3月23日，在首届“‘金域杯’中国最具惠民精神的基层医院院长评选活动”新闻发布会上，中国社会科学院经济研究所朱恒鹏研究员语出惊人。他表示，按照零差价销售基本药物后，基层医疗机构药品收益会急剧下降，由此造成的巨大经费缺口财政无力足额补偿，亦缺乏其他可行补偿来源，基层医疗机构运营将面临很大困难。

　　基层医院面临生存困难

　　根据新医改实施方案，基本药物制度2009年在各省30%的基层医疗机构(社区与乡镇卫生机构)实施，并于2010年推广到60%的医疗机构。基层医疗机构要全部配备使用基本药物并实现零差率销售。朱恒鹏认为，药品零差率对基层医疗机构来说是一个挑战。

　　浙江嘉兴某县位列全国百强县前30位，其城乡居民收入水平高于浙江省平均水平。调研发现，该县绝大多数社区卫生服务机构药品收入占其全部收入的70%以上，有些甚至超过80%。

　　数据显示，2009年该县全部社区医疗机构药品总收入为1.86亿元，其中利润9400万元，毛利率为50.3%。医疗服务总收入为7000万元，利润4800万元，财政拨款2038万元（其中，公共卫生财政拨款1560万元，经常性财政拨款478万元），总计可用经费为1.62亿元。

　　“我们调研发现，药品零差率后，药品利润没有了，该县社区卫生服务机构将会出现9000万元的经费缺口。按照新医改方案，有两种补偿方式，即通过增加财政补贴、提高医疗服务价格。但是当地相关人士表示，这两种方案的实行难度很大。”朱恒鹏指出。

　　对于这9000万元亏空，粗略估算，若全部由省、县两级财政全额补偿，浙江省两级财政年度支出需增加100亿元以上，尽管是全国经济最发达省份，浙江地方财政也负担不起这笔支出。尤其是实施基本药物制度后，这一支出就成为年年必需的常规性支出。

　　朱恒鹏表示，实际情况是，当地县政府只能提供500万元，省里也只能提供500万元，剩下的8000万元无处可找。

　　无独有偶。在朱恒鹏调研的湖南某县，基层医疗机构实施药品零差率后将产生2000万元的亏空，而当地一年可支配的财政费用仅为1.2亿元。

　　朱恒鹏坦言，当下地方财政多是土地财政，这种增收方式难以持久，这就更为财政补偿基层医疗单位药品收入增加了不确定性。

　　通过提高医疗服务价格来进行补偿，同样也难以实现。随着经济条件的好转以及交通状况的改善，越来越多的患者选择到县医院或者更高级别的医院看病，基层医疗机构的医疗服务多以打点滴为主，医疗服务收入比重在30%以下。为了吸引患者，很多乡镇卫生院甚至取消了挂号费。即使所有医疗服务价格翻番，增加的医疗服务收入也是杯水车薪（更多新闻来源Ｅ路有你）。

　　“和专科医院及综合性医院相比，基层医疗机构增加医疗服务项目的空间相当有限，短期内更是如此。所谓药事服务费，对基层医疗机构来说也没有太大意义。”朱恒鹏强调说。

　　中标价高于现有市场价

　　在基层医疗机构面临零差率后生存困境的同时，另一种现象也不容忽视，那就是零差率实施后，基层医疗机构的药品价格不降反升。

　　零差率制度实施的前提是省级集中招标、统一采购和配送，否则政府无法统一采购价。各地此前的普遍做法是，社区医疗机构不参与政府集中招标采购，而是自主采购药品，自主定价。为了最大限度地赚取药品利润，基层医疗机构，尤其是乡镇卫生院往往要求企业以底价供货，再在政府最高限价之下将药品销售出去，尽管其实际售出价格可能是进价的2~3倍，但仍可低于二三级医疗机构的同品种价格。这也成为基层医疗机构吸引患者就医的原因之一。

　　一位业内人士告诉记者，由于此前基层医疗机构药品采购价格极低，目前在各地基本药物招标采购中，出现了基本药物中标价格远高于基层医疗机构的现行零售价格的现象。以某省2010年公布的中标基本药物中30个临床常用、用量较大的品种为例，其中标价格平均是医疗机构采购价的5.09倍，最高达13.44倍，最低为1.02倍。

　　朱恒鹏表示，浙江某市的手术患者使用的止痛泵，乡镇卫生院的采购价是30元，加价100%也不过60元，而该市政府集中招标采购价为120元。

　　如此一来，零差率不但没有减轻老百姓的负担，反而加重了其药费支出，基层医疗机构也失去了此前拥有的药价优势，这进一步减弱了老百姓到基层医疗机构就医的积极性。

　　中国医药企业管理协会会长于明德认为，公立医院改革，并不是做加减法游戏——那边减去了药品收入，这边一定要将其补上——关键是要改变公立医院运行体制和机制。

　　朱恒鹏则建议，政府可以通过完善医保付费制度来扩大保障医疗服务的公益性，如在城乡合作医疗和城镇职工医保门诊付费尝试采取按人头付费的制度等。

　　朱恒鹏认为，如果政府将钱交给医保，由患者根据基层医疗机构的服务好坏自行选择，那么不仅可以杜绝过度用药，同时也有助于基层医疗机构提高诊疗技术，根本改变医生、医疗机构之间的激励机制，有利于患者得到更好、更实惠的服务。 （来源：《中国医药报》 作者：胡芳）