新医改的总体指导意见为2009年-2011年确立了五项改革任务，加快推进基本医疗保障制度建设、推进公立医院改革试点位列其中。如今，时间过去了大半，我国基本医疗保障体系建设和公立医院改革取得了哪些阶段性成就？还有哪些难点需要攻克？北京大学政府管理学院顾昕教授认为——

    提高医疗保障水平

    推进医保付费方式改革
记者：从我国目前各类型医保的覆盖面来看，是否可以说全民医保的时代已经到来？

    顾昕：《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》明确提出，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民；具体而言，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都要提高到90%以上。到2009年底，基本医疗保障体系覆盖了12.3亿民众，人口覆盖率首次超过了90%。这是一个历史性的进步。考虑到中国依然有一部分人享受公费医疗，还有一部分人购买了商业健康保险，这两类人群加起来接近总人口的100%。因此，可以说全民医保的时代已经到来。

    当然，全民医保的发展在城乡间存在明显差异。城镇职工医保和城镇居民医保的参保者总数在2009年达到了4.0亿，而2009年城镇居民总数为6.2亿，因此覆盖率仅达到64.6%。新农合参保者人数2009年达到8.3亿，在当年农村户籍人口中也达到了94.7%的高覆盖率。在未来的两三年内，医保扩面的主要挑战在于城镇地区。

    记者：当前，我国基本医疗保障处于一个什么水平上？在全民医保时代到来之后，是否应该把医保改革与发展的重心从拓宽覆盖面逐步转移到提高医疗保障水平上来？

    顾昕：随着覆盖面的拓宽以及政府对城镇居民医保和新农合补贴水平的提高，基本医疗保障体系的筹资水平得到了大幅度提高。但总体来说，基本医疗保障体系的保障水平不高，具体体现为医保基金的支付总额占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2009年依然不足四成。这个比例至少要达到七成，基本医疗保障体系才能切实发挥其费用风险分摊和第三方购买的作用。

    医疗保障水平的高低，归根结底是由其筹资水平所决定的，但现阶段医保基金的结余水平也具有决定性作用。三个公立医疗保险基金均有累计结余，而城镇职工医保和城镇居民医保基金的累计结余率相对较高。医保基金的结余额过高，参保者就无法享受到适当的医疗保障。这不仅对于医疗保障体系的完善是不利的，而且对于促进内需主导型经济发展模式的形成也是不利的。针对这一问题，新医改方案提出了改革意见——积极探索合理的结余水平，并适当调整结余率。之后各地政府的医保管理部门开始改变以往追求基金高结余率的理念，积极探索各种扩大参保者保障水平的措施。例如，增加医保可支付的服务项目和药品种类、推进门诊统筹、修改个人账户的使用范围等，促使医保基金结余水平有所下降，体现为累计结余可支付月数的下降。这些改革措施的落实有望在短期内提高基本医疗保障体系的支付水平，最终造福于广大参保者。

    记者：在全民医保的时代，医保机构作为供方，其支付方式的选择将对医疗机构的行为产生深刻的影响，我国的新医改在这方面有怎样的探索？

    顾昕：医疗机构是否为参保者提供性价比较高的医药服务，关键性影响因素之一在于医保机构选择供方支付模式的组合类型。

事实上，以多元供方支付模式的组合来代替传统的按项目付费主导制，是世界各国医保改革的中心和难点。
    2010年，主管城镇医保的人社部开始将医保付费改革当作工作重点之一，鼓励地方进行各种各样的试点。据不完全统计，大约86%的统筹地区开始探索多种医保付费的组合方式。但是，医保付费改革的艰巨性不可低估，在改革的实践中出现了一系列新的问题。当然，出现这些新问题并不奇怪。世界各国的医保付费改革大多经过很多年的重复博弈才稳定下来，而中国的全民医保才刚刚上路。

    公立医院改革不落实

    整个新医改就不可能成功

    记者：与医疗保险的改革相比，医疗服务体系的改革总体来说比较迟缓，这一格局在过去的若干年一直没有发生实质性改变。在2010年，改变这一格局有新的转机吗？

    顾昕：在中国，公立医疗机构尤其是公立医院，在医疗服务市场上占据主导甚至垄断地位，因此，医疗服务体系改革的重点在于公立医院改革。长期以来，公立医院处于一种“行政性商业化”的状态。一方面，公立医院都是事业单位，均隶属于一个庞大的行政性等级化体系。另一方面，由于多种因素，公立医院医药费用的上涨幅度在过去的20多年里一直居高不下。与此同时，“以药补医”的格局也没有改变。显然，如果公立医院的改革不落实，整个医药卫生体制改革就不可能成功。

    2010年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》“千呼万唤始出来”，这本身就昭示着公立医院改革的艰难性。国家医改办选定16个城市作为国家公立医院改革试点城市。但是，直到2010年10月底，仅有8个城市在网上公布了试点实施方案，4个城市的方案已经编订但没有向全社会公布，其他城市是否编订出试点方案尚不明确。

    建立公立医院理事会制度，完善法人治理结构，是公立医院改革试点的重点之一。这一制度变革的核心在于公立医院的出资人代表是谁，以及理事会中的“政府理事”如何选任？新的制度建设是否能真正解决公立医院与卫生行政部门长期以来存在的“政事不分、管办不分”的关系，还有待观察。鉴于公立医院改革刚刚起步，对其进展和效果的评估，恐怕至少还要等待两三年。与公立医院改革相关的政府改革林林总总，一言以蔽之，是改革政府与医院的关系，其中有财务关系、人事关系、医院服务项目的准入、医院发展的决策权、医院行为的管制等，其核心是“去行政化”。

    记者：公立医院的药价虚高可以说是痼疾沉重，您刚才也提到公立医院“以药补医”的格局到现在为止并没有完全改变。在这方面，新医改还需要付出哪些努力？

    顾昕：在公立医院中，有一些制度安排扭曲了医院行为，其中最突出的就是“药价虚高”。总体来看，在处方行为或者药品购销行为上，公立医院不仅偏好价格偏贵的产品，而且即便是采购同一厂家的产品，公立医院也宁愿从偏贵的进货渠道进货，然后再高价销售。很多人将这种“高价进货、高价销售”现象的发生归咎于医疗服务的市场化。但是，在一个正常的市场中，“高价进货、高价销售”难道应该成为普遍存在的商业模式吗？

    公立医院所处的市场环境恰恰就是不正常的，因为公立医院在医药服务市场中占据着主宰甚至垄断地位。

为什么号称以“公益性”为运营目的的公立医院反而出现了“药价虚高”的现象，而其他类型的医疗服务机构并没有普遍出现这种问题，原因很简单，即政府专门对公立医院设立了一项药品加成管制，规定公立医院出售药品的加价率最高不能超过15%。有了这一管制，就会发生这样的事情：（1）公立医院特别喜欢用贵药，试想治疗某病既可以用批发价10元的药品，也可以用批发价高达100元的药品，医院使用前者只能赚取1.5元，而使用后者可以赚取15元，医院及医生们倾向于购销后一种药品也就不足为奇。（2）公立医院特别喜欢进贵药，明明是同一家制药企业的产品，公立医院宁可对价格便宜的进货渠道视而不见，却纷纷从价格偏贵的进货渠道进货。芦笋片就是现成的例子。在长沙，明明就有极其正规的公司以30元一盒的价格批发芦笋片，可是长沙所有的公立医院都宁愿从其他渠道以185.22元一盒的高价进货，然后依照国家规定顺价加价15个百分点，每盒账面获利27.77元。倘若药剂科药品采购负责人以30元的价格进货，每销售一盒医院只能获利4.5元，试想公立医院的管理者和其他医生会同意吗？
    更为重要的是，有了药品加成管制，政府为了治理公立医院药价虚高而推出的种种行政化措施，例如行政性药品降价、药品集中招标、药品零差率政策、商业贿赂的治理整顿等，均告失效，并且让公立医院这个药品最大销售终端市场的扭曲现象进一步雪上加霜。因此，只有切切实实地推进政府管制改革，公立医院药价虚高的顽症才能得到根治。然而，现行的药品制度改革却试图绕开解除药品加成管制这个核心问题，从其他地方寻找问题的解决办法，其结果自然是缘木求鱼。