3月中旬，国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在全国深化医卫改革工作会议上强调，推进公立医院改革，要加强顶层设计，各地要形成操作性强的改革方案，国家层面要集中力量着手进行面上的制度设计。要统筹兼顾，既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决突出的矛盾和问题。其中所说的“矛盾”，笔者以为应包括基本药物制定实施过程中产生的一些问题。

 

　　早前一个月，孙志刚在关于2010年医改工作进展情况和2011年主要工作安排的汇报中给出了一个数据：到目前为止，基本药物制度已经在近60%的政府办基层医疗卫生机构实施，明显降低了群众在基层就医费用。同时要求着力建立长效机制，实现国家基本药物制度在基层全覆盖。同时亦明确，应建立规范的采购机制，重新构建基层药品供应保障体系。实行以省为单位、量价挂钩、招采合一、双信封制等新的招标采购制度。

 

　　而在此之前，国务院办公厅于2010年11月发布了《关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》（国办发〔2010〕56号文）。上海市和山东省率先在去年底启动了按照56号文要求开展的新一轮基本药物招标，四川省在2011年1月也随后启动。

 

　　从已经开标的山东省基药招标结果来看，中标价格进一步走低，中标和不中标企业均有盈利下降或份额下降的巨大压力，而据说上海基本药物招标中标价格，由于各种原因会被推迟至5月以后公布。

 

 

　　2010年8月，安徽作为基本药物“带量、单一货源招标”探索的第一个试点省份，中标药品较发改委零售指导价平均降低47.22%，比医疗机构的实际采购价降低8%，明显低于之前各地招标药品的中标价格。

 

　　今年2月底，作为贯彻落实56号文，启动新一轮基本药物“探索量价挂钩、单一货源供应”的省级挂网招标第一标，山东省2011年国家基本药物集中采购首批竞价拟中标结果率先公示。拟中标药品生产企业204个，拟中标产品454个，拟中标产品价格比发改委零售指导价下降63.51%。比安徽平均中标价格又降低了一截。

 

　　如果说，技术标让很多中小企业退出竞价资格，那么，商务标将掀起大中型制药企业的强强竞价，市场竞争正从“大浪淘沙”走向“强手对阵”。安徽基药招标中标的857个品规中，297个（占比为34.6%）品规是排名前100名医药企业的产品，494个品规（占比为57.6%）是排名前400名企业的产品。而山东省首批拟中标产品的企业规模份额明显多于安徽省。工信部排名前100位的企业（按主营业务收入排序）生产的产品占33.48%，用量较大的重点品种拟中标企业均为工信部排名前60位的企业。安徽和山东省基本药物百强企业中标率均在1/3左右，远低于2009年百强制药工业销售收入比重42%的集中度比例，从侧面反映出基药中标尚未达到规模供应的水平。

 

　　如果按照全国参与山东省基本药物招标网上申报，通过专家审核和经济技术标书评审，进入商务标书评审的643家企业和3048个品种规格计算，企业中标率为31.7%，品规中标率仅为14.8%，竞价程度异常激烈。

 

 

　　实事求是地分析，56号文在完善基本药物招标机制、评价方式、生产和配送关系以及价格控制与把握等方面进行了有益的创新探索。其中，“双信封”招标、量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任、省采购服务中心代替医疗机构进行采购、一品三剂型两规格、国库统一结算等，均是新规定的核心要点和创新亮点，招标的实质在逐渐回归。

 

　　为解决基本药物招标过度竞价的不理性市场行为，56号文也明确了技术标和商务标的综合评价体系，即各地可以通过设立资质条件的方式，对投标企业进行筛选，还可以根据基本药物质量和价格等要素设计评分指标体系，对投标企业进行综合评分。

 

　　同时，明确了建立完善基本药物指导价格的动态调整机制，对零售指导价进行分类管理，对基本药物中的独家品种和经多次集中采购价格已基本稳定且供应充足的品种，探索实行国家统一定价。然而，从目前已经启动的山东和四川省基药招标实施细则来看，大多地区执行的是56号文中有关“商务标书评审由价格最低者中标”的简便办法，只有上海等少数地方体现了一定的综合评价体系原则，即“不保证投标价格最低者中标”。

 

　　尽管各地招标明确“生产企业不得低于成本价投标”，但投标企业成本价的核实却难以把握和有效实施。若低价竞标企业确实通过规模生产的成本优势和技术革新降成本优势中标，的确有利于基药集中稳定供应。若中标价格明显低于社会生产成本平均水平，特别是部分企业迫于短期的业绩考核压力或盲目地拼抢市场份额，采取无利甚至亏损中标，则很可能给基本药物长期的质量安全供应带来一些隐患。

 

　　因此，即将全面启动的各地基药招标评标办法，不宜只围绕“商务标书评审由价格最低者中标”的简单办法过度竞价，也应探索“技术标和商务标的综合评价体系”的科学模式。对基本药物中经多次集中采购，已基本稳定且供应充足的低价品种（尤其是临床需求量较大的抗生素、心脑血管用药等），不妨尽快实行国家统一定价。根据市场生产成本变化定期动态调整，不再招商务标，只招技术标，让真正具备优秀质量保证体系的制药企业承担规模生产和供应。相信只有在给规模企业留有一定微利运行空间的基础上，才能确保基药长期供应的质量最优化和安全最大化。