不合理使用现象严重

　　国家食品药品监管局不久前公布了2010年药品不良反应报告。报告披露，去年我国药品不良反应/事件报告数量达692904份，与2009年相比同比增长8.4%。从药品不良反应/事件发生的药品类别来看，2009年和2010年两年，我国发生不良反应最多的药物均为抗感染药物。2009年，化学药品的不良反应病例报告数占总报告数的86.7%，而抗感染药物的不良反应报告数量则居首位，达到化学药品的55.2%；从2010年药品不良反应/事件报告的统计数据上看，我国药品不良反应报告中的大头，仍主要集中在抗感染药。2010年的药品不良反应报告显示，化学药的报告数占总报告的86.2%，而化学药中最常见的是抗感染药，虽然报告数量同比降低了1.6%，但仍居首位，占化学药的53.6%。化学药报告数量排名前20位的品种中，抗感染药有15个品种，前3位分别是左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢曲松。抗感染药物安全性再次成为人们关注的焦点。对此，本报记者采访了有关专家，专家们就报告中所揭示的深层问题进行了剖析。

　　使用广泛且量大

　　首都医科大学附属北京友谊医院王汝龙教授指出，抗感染药物不良反应报告数量居高不下的原因很多，其中抗感染药物应用广泛且使用数量大是主要原因。

　　首先是应用于临床的抗感染药物种类繁多。王汝龙介绍说，目前我国医疗机构常用的抗感染药物有200余种，10余个类别。在所有临床应用的药品中，抗感染药物所占比例为35％～50％；单一药物使用量前10位中，抗感染药物至少占5个以上。如此巨大的使用基数，是造成抗感染药物不良反应报告数量庞大的主要原因之一。

　　其次，抗感染药物使用率和使用强度过高。王汝龙指出，在我国，68.9%的住院患者使用抗感染药物；37%的患者联合使用多种抗感染药物；平均100名患者1天消耗80.1人份的抗感染药物，是世界卫生组织（WHO）发布的全球平均值的2倍多。如此高频率高强度应用抗感染药物，也是造成抗感染药物不良反应发生率居高不下的主要原因。

　　不合理使用现象严重

　　国家合理用药监测办公室专家组首席专家彭名炜教授、北京大学临床药理研究所副所长吕媛教授均指出，除了使用量大之外，抗感染药物不合理使用是造成此类药物不良反应报告数量居高不下的重要原因。抗感染药物不合理使用现象严重，是隐藏在此类药物不良反应病例数字背后的隐忧。

　　应用抗感染药物缺乏明确指征  王汝龙指出，在临床中，无论门诊还是住院患者，抗感染药物使用比例过高，主要原因是医生掌握抗感染药物使用的适应证过宽。抗感染药物仅对其敏感的微生物有效，然而临床中不考虑敏感问题就轻易开出广谱抗感染药物的医生很多。

　　吕媛则着重点出联合使用抗感染药物的指征问题。她指出，目前联合应用抗感染药物的治疗方法在临床上比较普遍用来应对复杂感染、混合感染或严重感染等，而在这些治疗中广泛存在有联合用药指征过宽、药物种类过多和使用方式不当等不合理现象，其原因就是应用缺乏明确指征。目前临床上在使用抗感染药物时，医生的用药依据往往是凭借经验，缺乏偱证医学证据指导。

　　王汝龙也指出，由于缺乏指征，我国抗感染药物应用呈现出结构不合理的状态，许多医疗机构在抗感染药物应用选择上求新、求贵、求广。5年来监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢和二代头孢一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位。超前使用高等级抗感染药物，将进一步加剧微生物耐药性的进展，最终导致在面对感染时再也无药可用。吕媛还指出，耐药率已高的抗感染药未及时停止使用或限制使用；频繁更换抗感染药物，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等，也都表现出我国应用抗感染药物缺乏明确指征的状况。

　　预防用药过多  彭名炜指出，预防尤其是外科预防用抗感染药物应该有严格限制，对于可能是污染手术以及手术感染将导致严重后果的外科手术才需要使用抗感染药物预防应用，如结肠手术、关节置换手术等。但手术预防用药的时间不宜过早过长，一般应在麻醉诱导时开始，术后用药时间不超过48小时。但临床实际情况却非如此，在部分医疗机构中，大部分手术，无论切口类别、切口大小、手术时间长短都在预防性使用抗感染药物，且用药时间控制在48小时之内者也不多，许多患者从手术结束到痊愈出院都在使用抗感染药物。由此导致院内感染增加，患者一旦感染，不可避免地大都是耐药菌感染。除用药时间偏长外，外科预防用药范围也被不断随意扩大。严格意义的外科预防用药目的在于预防外科切口或手术污染菌感染，但部分医生用药目的在于预防全身性感染，如呼吸道感染；同时预防用药选择也不正确，如千篇一律地选用三代头孢菌素作为预防药物，这都是滥用抗感染药物的典型表现。彭名炜指出，目前我国临床医疗机构的预防性用药行为不够规范，尤其是预防性应用抗感染药物，更是如此。

　　轻视病原检查  吕媛指出，抗感染药物针对的主要对象为微生物感染。临床如果怀疑微生物感染时应先采集检查标本进行微生物学检查，如微生物培养与药物敏感试验，在等待微生物学检查结果时可先据患者临床情况开始经验性治疗，待获得微生物检查结果后调整抗感染药物，开始目标性治疗，同时，每一次微生物学检查结果也为下一次治疗积累经验。但目前我国门诊感染性疾病患者进行微生物学检查的比例不超过10％，住院感染患者微生物学检查比例大致在20％左右，且微生物学检查时机大都在应用抗感染药物之后，甚至长期应用抗感染药物治疗效果不佳时才进行微生物学检查，这样所得结果对临床用药的参考价值已经很小。由于缺乏病原学检查协助临床用药，医师选用抗感染药物时有“撒大网、大包围”的倾向。

　　未来三年当可改观

　　专家们介绍说，从今年开始，卫生部将开展为期3年的专项整治活动，重点对二级以上公立医院的抗菌药物临床应用进行规范。

　　在日前卫生部下发的《全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年实施方案》中，卫生部已经明确要求医疗机构要进行院、科两级抗菌药物临床应用情况调查。二级以上医院要设置感染性疾病科和临床微生物室，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30%。医疗机构抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，三级医院采购的抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院原则上不超过35种。因临床需要确需采购目录以外抗菌药物的，须由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

　　卫生部还提出，医疗机构住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%。外科I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。医疗机构每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师要进行通报，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

　　卫生部还将建立并完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网，并建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。未达到相关目标要求并存在严重问题的医疗机构，其第一责任人要接受诫勉谈话。

　　专家们表示，随着卫生部对抗菌药物使用的进一步严格控制，抗菌药物不良反应数量居高不下的状况应当会有所缓解。