近日，人力资源和社会保障部下发了《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》和《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。

    在6月17日人社部召开的推进门诊统筹和付费方式改革视频会议上，人保部相关负责人强调：“自我国医保制度建立以来，一直将完善付费方式作为工作重点，积极探索门诊保障的有效办法。在医改攻坚阶段，加快推进这两项工作的意义重大。”

    人保部为完成今年门诊统筹和付费方式改革，计划将2011年新增财政补助资金，在保证提高住院医疗待遇的基础上，重点用于开展门诊统筹。

    在支付方面，门诊按人头进行付费将从理论走向现实，而住院治疗也将逐步过渡到按病种付费的模式。

    业内人士指出：“作为医改的参与方，人保部进行这两方面的改革为基本药物制度提供了更多的资金保障，同时，引入谈判协商机制与风险分担机制后，社保部门将可能从结算标准、病种的定额支付标准、总额预付的额度等方面加强对于基层医疗机构的管理。”

    按人头付费？

    医改实施以来，人保部对于基层医疗机构的门诊改革一直没有专门的政策，因此只能沿用传统的付费机制。随着基层医疗机构的作用日益凸显，为了实现“保基本、强基层、建机制”的需要，人保部针对基层医疗机构门诊的支付方式进行了改革。根据新的支付方案，“对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%；累计门诊医疗费较高的部分，可以适当提高支付比例。”

    与此同时，人保部也要求对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的原则上不支付。

    为了适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，人保部计划探索实行以按人头付费为主的付费方式。

    根据人保部的计划，医保部门将按人头进行付费，并在此基础上建立“门诊统筹基本医疗服务包”，以此来保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付；医保部门还会通过签订定点服务协议，将“门诊统筹基本医疗服务包”列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。

    此外，根据门诊保障需要，应建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，规范基层定点医疗机构的医疗服务行为。做好与基层医疗服务体系建设、基本药物制度、全科医生制度等其他改革的衔接，做到相互促进。

    缩短付款周期

    自基本药物制度在全国各地铺开后，由于各地医保付费一直没有进行改革，从而造成医院难以保证在30天内结算货款，按照医保目录药品的付费机制，最少也要60天。而据调查：现在付费一般都要60~90天，有的是120~150天。

    为了解决此问题，人保部将根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。
各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一个结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。
    医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨给定点医疗机构周转金的条件和金额。

    为了保障资金的使用效率，医保部门要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。

    本次改革还特别强调了对基本药物的使用，目前，各地基本药物的使用情况不尽理想，为了斩断医院“以药养医”的利益链条，保证基本药物制度的落实，人保部规定，居民医保门诊统筹将执行基本医疗保险药品目录，在定点基层医疗机构保证《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物）的使用。对定点基层医疗机构医保甲类药品的配备和使用要提出明确要求，并纳入定点基层医疗机构的考核体系。

    此外，对于部分患者门诊基本医疗必需的乙类药品，有条件的地区可以研究探索制订基层医疗机构医生处方外购药品的支付和管理办法。严格执行政府办基层医疗机构基本药物零差率销售政策，降低药品使用成本。