现有利益格局障碍涉过深水区

　　深化医改刻不容缓

　　近日，药价虚高争议再起，之前，一系列恶性医患冲突接连发生。这些表明攻坚近3年的新医改尚任重道远。

　　随着医保体系的建立、完善，基层投入的初具规模，新医改增量推进的空间越来越有限，而存量调整的任务日益紧迫。

　　经历了几乎是全民参与的讨论之后，2009年4月6日，中共中央、国务院向社会公布了关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。为达到此远、近目标，中国政府设定之后3年为“攻坚时刻”。

　　时至今日，新医改取得了不菲的成绩，尤其是医保的迅速扩面、基层医疗的垒实。3年里，新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三项制度不断健全，近600万关闭破产国有企业退休人员医保问题妥善解决，城乡居民参保人数合计已达12.8亿人，全民基本医保惠及全国95%左右的人口。可以说，这是目前为止新医改进展最快、老百姓最欢迎的部分。而当初看病贵问题的源起之一就是保障体系的缺失，使得城乡居民独自完全或大部分负担医疗的费用。不少居民因此返贫、致贫，生活陷入困苦之中。医疗遂成为人们口中的“新三座大山”之一。

　　除医保之外，基层医疗服务供给也得到了大幅增加。2000多个县级医院和3万多个基层医疗卫生机构得到改造建设，以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍培养规划启动实施，为中西部地区基层机构免费培养了约1万名医科学生，为乡镇卫生院招聘了两万多名执业医师，培训在岗医务人员达数百万人次。

　　本轮医改的一个鲜明特色即保基本、强基层。由于过去30年中，医疗资源不断地向大城市、大医院集中，农村和社区医疗机构严重萎缩、崩溃。它带来的后果是大医院人满为患、一号难求，小诊所冷冷清清、门可罗雀。看病难问题由是出现。如今，一旦强基层的政策完全落实，健康守门人制度得以确立，人们的信心重新唤回。

　　不过，需要看到，上述变化都是在不触动现有利益格局的情况下进行的。相关各方都乐见其成，皆大欢喜。可是，目前新医改已进入深水区，所触及的矛盾势必更多，挑战也更大。从某种意义上说，真正的考验才刚刚开始。

　　到目前为止，新医改的核心部分——公立医院改革仍未有头绪。2010年初，《公立医院改革试点指导意见》出台，全国16个城市试点此项改革。从试点情况看，现在改革大多是围绕着外围项目转，如住院医师培训、信息化、医院管理等，对深层次的问题却少有触及。不管是宏观层面设计，如管办分离、人事制度改革等；还是微观制度安排，如以药养医的破除等，都还没有明确的路径。怎么办、谁出钱、如何管，三方面都还处于混沌不清中。而不厘清这些内容，新医改就难言成功，之前取得的成果也可能被吞噬。

　　另外，基本药物制度是新医改四梁八柱之一，曾被寄予厚望。可实践一再证明，药物的使用不仅仅关乎它抗疾病的属性，更取决于它利益实现的功能。正因为如此，在以药养医和处方权垄断之下，几倍、几十倍利润的药物才满天飞。如果不从整个利益链条上寻求突破，仅仅依靠一纸降价命令，是很难有所成效的。这都留待下一步改革去解决。

　　医改是一个世界性难题。对于一个发展中的人口大国更是如此。然而，这不应该是畏缩不前的借口，更不应该是无所成就的理由。1787年，一个美国人曾经写道：“似乎有下面的重要问题留待我国人民用他们的行为和范例来求得解决：人类社会是否真正能够通过深思熟虑和自由选择来建立一个良好的政府，还是他们永远注定靠机遇和强力来决定他们的政治组织。”或许在医改的探索上，中国人拥有同样重大的使命。至少我们应该找到这一世界性难题的中国式解决办法。

　　改革如逆水行舟，不进则退，唯有持续前行。