2011年是《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011)》颁布实施的第三年,“新医改”到了收官之年。

    梳理“新医改”颁布实施三年工作进程不难发现,其五项重点内容中,基本医疗保障、基本医药制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务的改革进展较快,但仍存在不少需进一步解决的问题。而作为最大难点的公立医院改革进程则不尽如人意,改革已到攻坚时刻。

    日前召开的中央经济工作会议提出,深化医药卫生体制改革是2012年的一项重要工作任务,并作出了明确的工作部署。有评论称,医改牵涉多方利益,必然会遇到矛盾和困难。然而,只要坚持以人为本,时刻把人民群众的利益放在第一位,就一定能够破解改革中的难题,走出利益博弈迷宫。

    医保基本“全覆盖”质量有待提升

    上海市卫生发展研究中心主任胡善联认为,近三年我国城乡基本医保制度建设成就可打95分。但要看到三种医保之间保障水平还有近十倍的差异,资金筹集总量偏低,抗风险能力还比较弱,个人的平均医疗负担仍在30%以上,而且近年住院与门诊费用仍在增长,影响患者的受益程度“十二五”期间,基本医保应由“扩大范围”转向“提升质量”,提高补偿水平,通过不断提高参保率和政府补助标准,探索建立重大疾病保障机制。

    “建立全民基本医保制度,构筑社会安全网是医改的重要内容,在医改中处于基础和核心地位。”国务院医改办公室主任孙志刚说,以城镇职工医保、新农合、城镇居民医保为主体,城乡医疗救助为兜底,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,构成了全民基本医保制度的框架。

    数据显示,2011年全国城乡参保人数12.95亿,人口覆盖率95%,基本实现全民医保;三项医保最高支付限额均达相应人群年均收入的六倍以上且不低于五万元。医保全覆盖带动诊疗人数连续两年递增数亿人次,2011年应住院而未住院的病人比2008年下降两个百分点,因经济原因而出院的下降近六个百分点。

    医疗救助被看做是全民基本医保制度中的最后一道“安全线”。一些经济困难群体得了大病之后,难以负担起高额的医疗费用,这时就需要医疗救助发挥作用。

    孙志刚介绍,这两年医疗救助资金大幅增加,2011年已筹集资金178.5亿元,比2008年增长88.1%;中央财政投入130亿元,比2008年增长一倍多。救助对象不断扩大,从低保家庭、五保户逐步覆盖到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭老年人。

    经济发展和人员流动性越来越大,对医保制度提出了新的要求。孙志刚说,为了让群众看病报销更方便、更便捷,基本医疗保障管理制度也在不断创新。比如,推广就医“一卡通”,实现统筹区域内医药费用即时结算。已有18个省份开展省内异地就医即时联网结算,一些地方探索跨省“点对点”联网或委托结算,减少了群众“跑腿”、垫资。同时,商业健康保险也得到了积极的发展。2010年商业健康保险保费达到677.5亿元,比2008年增长15.7%。

    药价降三成基本药物制度现新问题

    基本药物制度在实行过程中也存在着不少问题。

除基本药物断货外,今年的2000%利润率“畸价药”事件以及心脏手术必须药鱼精蛋白、乙型血友病“救命药”“九因子”缺货现象,都在一定程度上暴露了基本药物在目录设置、招标采购等方面的“短腿”。
    2009年8月,我国开始启动实施基本药物制度。2009年8月,国家发布了《国家基本药物目录(基层版)》,遴选确定了307种基本药物。各地根据当地实际和群众用药习惯,又增补了部分药品种类。

    2010年11月,在总结地方基本药物招标采购经验和做法的基础上,国家出台了《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》。山东、江西、黑龙江、辽宁等大部分省份率先完成新一轮基本药物招标采购,药品价格大幅下降,与上一轮药品采购价相比,平均降幅为30%左右;河南、重庆、青海等地还同期开展了医疗器械集中采购,有效降低了医疗器械、耗材的价格。

    随着新的基本药物招标采购制度的不断推进,药品流通环节的“水分”将被逐步挤掉,群众用药负担下降,基层医务人员用药行为逐步得到规范,价格合理、质量可靠的平价药终将真正惠及千家万户。

    目前,我国已初步建立国家基本药物制度。2011年,政府办的5万多个基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物且实行零差率销售,结束“以药补医”历史,药品价格平均下降30%左右。

    胡善联认为,基本药物制度改革一个突出问题是2009年制定的基本药物目录不能满足各地用药需求,需要进行动态调整;还要建立合理科学的定价机制,保证基本药物的质量和供应等。

    基层医卫体系离公众需求仍有较大差距

    胡善联认为,基层医疗服务体系的改革是一项长期的任务,目前我国还没有建立起家庭医师制度,也没有真正实现社区(基层)首诊、分级医疗和双向转诊的目标,病人就医仍然无序。加强全科(家庭)医师的培养,由“强筋健骨”转向“全面发展”是“十二五”基层医疗机构改革的方向。

    农村基层医疗卫生服务网络以及城市社区卫生服务机构是我国医疗卫生服务体系的“网底”,承担着人民群众健康守门人的职责。按照统一部署,到2011年12月底,全国所有基层医疗卫生机构的综合改革将基本完成,建立起公益性的管理体制,竞争性的用人机制,激励性的分配机制,规范性的药品供应机制和长效性的经费保障机制。

    “新医改”实施以来,中央投资430亿元,支持2233所县级医院、6200多所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室建设,投入130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置;投入41.5亿元,支持2382所社区卫生服务中心建设。在投入方向上重点向中西部地区和边远地区的农村倾斜。

    “基本实现村村都有卫生室、乡乡都有卫生院、每个县都有达标县级医院”,已是我国农村三级医疗卫生服务网络的现状。

    孙志刚介绍说,基层医疗卫生机构在基层公共卫生服务中的主体地位,以及在医疗卫生服务体系中的‘网底’功能得到强化,基层医疗卫生服务体系建设成效正在显现。

2011年1至9月份,城乡居民到基层医疗卫生机构就医比去年同期增加了3.1亿人次,增幅为13.2%。
    此外,基层医疗卫生服务正在“从疾病治疗向全面健康管理转变,保障群众不生病、少生病。”除了看病以外,基层医疗卫生机构还承担10类基本公共卫生服务项目等健康管理职能,服务方式向上门服务和主动服务转变。

    2011年,绝大部分省份人均基本公共卫生服务经费标准达到或超过25元。截至2011年9月底,规范化电子建档人数达4.33亿人,免费为6773万名15岁以下人群补种乙肝疫苗,为104万贫困白内障患者实施手术等。

    不过,“大病、小病都往三甲医院跑”的现象,还是反映出老百姓对基层公共卫生服务水平的信任度不高“没有人才吸引不了病人。”中国医学科学院副院长曾益新说“老百姓干吗一定要半夜排队挤大医院呢?还是担心基层医疗水平不高,怕误诊误治。”

    回归公益性公立医院改革须加速破冰

    卫生部副部长张茅说,在推进政事分开、管办分开方面,国家联系试点城市探索大卫生体制下实现管办分开的具体模式。围绕理清政府与公立医院的职责、院长的选任和激励约束机制的完善三方面加强探索,通过签订委托管理合同或综合目标管理责任书、建立公益性为导向的绩效考核体系、建立以理事会为核心的法人治理结构等方面,加强政府对公立医院的管理。

    公立医院改革是医改的难中之难,被认为在五项重点改革中进展最为缓慢。由于长期以来政府对医院投入不足,“以药养医”的逐利机制让公立医院偏离了公益性方向。

    从“反商业贿赂“优质护理工程”到“预约挂号”等,近年公立医院不遗余力地进行着点滴“改良”,但因收红包回扣、收费不合理、医生态度差等原因,公立医院仍屡遭诟病。

    最近的一次国务院深化医药卫生体制改革领导小组会再一次提出,全面推进公立医院改革,坚持公立医院的公益性质,推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,改革以药补医机制,完善公立医院管理体制,搞好便民服务。

    目前我国医疗机构实行的“以药养医”的补偿机制,造成药价虚高、诱导服务、医患关系紧张、看病贵等一系列问题,而补偿机制改革正是公立医院改革的重点。哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立认为,医务人员受鼓舞的目标远没有实现,医生仍然没有体面地通过自己的劳动实现价值。如果仅仅改掉医务人员的利益,而不真正触动根本的运行机制和补偿机制等,改革最终难以走下去。

    张茅说,要完善补偿机制,以取消以药补医机制为突破口,推进公立医院体制机制综合改革。要在财政投入、价格调整、支付方式改革等方面加大探索力度,同时完善公立医院管理、监管、运行等体制机制,充分调动医务人员积极性。

    张茅说,在总结和评估试点成效的基础上,完善公立医院改革的顶层设计,研究制定“十二五”期间公立医院改革方案,加强对地方改革的指导,逐步全面推开公立医院改革,努力缓解群众“看病难、看病贵”。