回顾历届全国“两会”，医疗、卫生、医保等问题都备受关注。就在去年全国“两会”的提案议案中，有1/3与医保统筹有关。

 

　　今年的“两会”召开在即，业内专家对医保支付制度改革又有哪些新的期许？

 

 

　　《医药经济报》：全国政协曾在全国范围进行调研，发现目前我国基本医保的重复参保率一般在10%以上，个别省份在30%以上，而有些城市则超过了40%。重复参保直接导致了重复补贴。对此，28%地级行政区正在探索城乡医保统筹。您认为，目前医保的薄弱环节在哪里？重复参保的原因何在？应该如何健全和完善医保筹资机制？

 

　　史录文：重复参保的原因有几个方面：第一，保险的种类太多，有城镇职工保险、城镇居民保险，还有新农合。加上户籍管理的因素，有可能让一部分人钻了这个空子。其中，城乡结合部的问题尤其严重。第二，我们的信息化系统建设非常落后，即使同一个保险的种类，因为信息系统不完善，信息常常不对等。

 

　　朱恒鹏：重复参保的原因在于新农合和城镇居民、城镇职工保险不在一个机构。新农合主要由卫生系统负责，后两者主要由社保系统负责。我认为，最好是社保一体化管理。大的趋势应该是这样。

 

　　张新平：在我国现阶段的信息系统中，各地方的信息还是分割的，没有共享，如果信息实现共享，这个问题就很好解决。从重复参保的角度来讲，我倒是不觉得需要花很大力气来解决这个问题。这是一个伴随着城镇化发展的过渡性问题，不会永久性地存在。随着我国信息系统投入的加大，这个问题也会逐渐消失。

 

　　庄一强：解决重复参保问题，第一要信息化，第二要按身份证号码来参保。

 

 

　　《医药经济报》：在完善医保筹资机制的同时，医保支付制度改革也是医改的突破口。在您看来，医保支付方式改革在未来的改革中应当充当怎样的角色？哪一种方式或者组合更适合国内医改发展的实际？

 

　　朱恒鹏：医保付费机制改革是新医改能否稳步推进并最终成功的关键。首先，合理设计医保付费机制有助于减轻各级政府的财政压力，从而得到各级政府的大力支持；其次，医保付费机制改革和实施不影响现有的行政权力划分格局，不会引起部门利益冲突，从而减少了改革阻力；再次，医保付费机制改革并不直接触动现有药品购销格局以及寄生其上的利益分配格局，也根本不需要以“医药分开”作为前提条件，它直接影响的是医疗机构及医生的诊疗行为，而这种影响尽管最终会使整个医疗体制发生根本性的改变，但是变化过程却非常温和，不会产生急剧的利益冲突

 

　　我认为，以打包付费为主体，其他方式混合，是未来发展的趋势。门诊结合按人头付费；住院则结合按病种、总额预付等方式。

 

　　杜乐勋：解决问题应该是预付制，济宁医学院就采取了单病种预付的方式。据我了解，加拿大对医生的补偿是采取总额预付，而且方式很有意思：如果医院超过今年的总额费用，无论有没有作假，无论是否节约，都要按比例扣。因为这样会牵涉到利益，医生之间就会互相检查，不会出现国内同行监督中的“你好，我好”的现象。我认为这种模式在国内是可行的。

 

　　史录文：原来的支付方式是项目收费制。现在支付方式很多，如总额预付、单病种付费、疾病组合付费（DRG）等，我觉得都可以试点，慢慢找到适合我国的方式。但是，我现在还没看到哪一种最好，就像国外的DRG，也不可能把所有的疾病都涵盖。另外，医保是购买方，但真正决定医疗花费、医疗路径的，实际上都是医疗机构、医务人员，这就不可能千篇一律。如果想控制费用，采取总额预付或总额定量的方式，可能会极大地调动医院和医务人员的能动性。

 

　　庄一强：我觉得多种组合比较合适。现在的按项目收费，确实会导致过度医疗。有些地方，比如上海，开始实施总额预付制，开始调整单病种付费，这肯定是好事；但是，如果在全国推开预付制和单病种付费的话，我担心会出现医疗不足的现象。所以，我们要推行临床路径的应用，这实际上就是一种标准化的治疗手段。

 

　　《医药经济报》：在您看来，目前医保机制的薄弱环节主要在哪些地方？未来需要如何完善，更好地发挥其作用？

 

　　杜乐勋：医保应该在医改过程中扮演医疗费用“守门人”和替病人买单的“订餐人”角色。

 

　　在英国，替病人买单作主的是卫生局，但卫生局扮演医疗大餐“订餐人”角色是有条件的。据我当年亲临英国考察所见，第一，它有钱；第二，它有队伍，那就是基层通科（中国叫全科）医学博士；第三，它有《临床路径》大全。居民一般需在基层就诊，如果需要住院，由全科医师替病人选择专科医师；而专科医师的治疗计划需要得到全科医师同意。治疗计划要以卫生局组建的专家委员会设计制定的《临床路径》为基础制定。如果专科医师和全科医师不能取得一致意见，可以先按照专科医师的意见，让病人进入临床，随即进行同行审议，如果同行审议仍然不同意专科医师的治疗计划，意味着政府医保不支付或有限支付医疗费。我认为，在我国，承担医保转诊责任的社区卫生服务站应该承担全科医学博士的责任。

 

　　张新平：医改3年重点中第一项提到医疗保障制度改革。而在实施过程中，政府在补贴农民新农合、城镇居民医保方面的投入越来越大。下一步，这种方式能不能持续发展，却值得怀疑。因为医保倡导的是以社会筹资为主，我觉得，在下一阶段，医保的发展必须首先在筹资方面改革，政府以后每年要增加投入，居民同样也要增加投入，这样才能可持续。

 

　　史录文：医保改革是整个医疗保障体系，也是3年医改最亮点的收效、最到位的5项重点工作之一。如何更好地保持医改信心，保持保障的普及面，克服重复参保现象，并能逐步扩大，这是首要的任务。其次，随着经济的发展、生活水平的提高，进一步探讨各种保障制度、保障水平如何更科学地与经济发展挂钩，平稳地去提高。这里的“平稳”，是指国家、个人等多方的投入，不能完全不让个人投入，否则可能会造成一些医疗资源的浪费，还可能诱发一些不必要的过度医疗。

 

 

　　《医药经济报》：今年起，上海市医保局将正式接手基本药物的集中招标，引来了业内人士的关注。医保局是否正向招标主体的角色转型？随之而来，招标模式是否会出现新的变化？招标易权的完成，还会带来怎样的影响？

 

　　朱恒鹏：上海医保局接手招标应该是一次突破。从法律上讲，招标应该是“谁付费谁招标”，那么，社保是药品付费的大头，由他来招标，应该是可以的，也符合市场经济规律。我认为，医保付费方可以和药品供应商就药品的零售价或报销价进行谈判。而从现阶段看，零售价比较好谈。因为国内药品的质量差异很大，报销价难以确定。

 

　　张新平：我觉得招标模式不会有太大的变化。而且，如果将来医保局负责招标，它所肩负的责任将更重。如果它不能意识到要向投保人提供更好的服务，不能意识到要跟医疗机构进行谈判或者合同的约束，甚至是经营上的一些激励，这项改革将很难取得好的效果。

 

　　杜乐勋：如果没有决心把医疗收费制度改革为医疗支付制度，如果我国医保机构手里没有《临床路径大全》，没有一支可以发挥全科医学博士作用的社区健康服务队伍，医保局成为招标主体的确没有意义。我建议，仍然由卫生部门和医院负责招标，医保负责审核，医保和医院进行总额预付协商时，医保对招标结果的审核批准是必要条件。如果不满意的理由经过同行专家审核认为正当，总额预付时就要扣减。

 

　　史录文：在目前状态下，采取集中招标可能还是必须的；当药品种类有所下降、剂型有所固定，企业更集约化或规模化，质量保证相对更加到位的时候，招标采购就不会那么复杂，可能就会融进更多的大宗谈判、大宗采购。这样的方式可能比政府行为的招标会更好一些，但由于目前的体制、法律还不健全，眼下可能还没办法实现。即使医保局接管招标，眼下的招标模式也不会有太多变化，未来能否采用大宗谈判模式，值得期待。