北京市从今年7月1日起在友谊医院试点医药分开，取消药品加成政策，取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。记者采访了解到，这一改革有利于破除以药养医，给患者带来实惠，促进医院运行机制改变，但仍有若干深层矛盾有待破解。   　　患者享受四大实惠   　　北京市医改办主任韩晓芳介绍，以前对医院实行药品在进价基础上加价15%出售的药品加成政策，医院开药越多赚钱越多，这种医药不分、以药养医的机制导致乱开大处方、滥用抗生素、增加患者负担、医生拿灰色收入等问题。北京在友谊医院试点医药分开，取消15%的药品加成政策，取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取医事服务费42元/人次、60元/人次、80元/人次、100元/人次，医保均报销40元/人次，个人分别自费2元/人次、20元/人次、40元/人次、60元/人次；急诊号收取医事服务费62元/人次，医保报销60元/人次，个人自费2元/人次；住院收取80元/床日，按患者享受待遇比例报销。这一改革使患者多方受益。   　　一是药价降低，绝大多数患者个人负担减轻。取消药品加成政策，药品平均价格将下降15%。友谊医院试点首日7月1日的统计显示，当天前往该院就诊的医保病人次均费用下降10%、药价平均下降59元。医药分别取消了每人次0.5元-10元的挂号费、每人次4元的门诊诊疗费、每床日7元的住院诊疗费，医事服务费纳入医保报销，普通号患者占北京市门诊总量的80%以上，这些患者个人负担的医事服务费仅2元，比过去要交的挂号费和诊疗费低。   　　二是看病安全更有保障。医药不分、以药养医形成“病人吃药，医生吃饭”的局面，最可怕的是导致过度用药、过度治疗等问题，对患者生命安全带来严重负面影响。取消药品加成政策后，医院再不能通过卖药赚一分钱，有利于根除过度用药问题，保障患者看病安全。   　　三是看专家号变得相对容易。副主任医师、主任医师、知名专家号收取的医事服务费较高，患者个人负担的部分也相对较高，有利于分流患者，使真正需要看专家号的患者能看上专家号；同时，医院只有多安排专家就诊才能更好增收，专家号源有所增加。   　　四是能享受更好的医疗服务。实行医事服务费制度后，医院主要靠增加门诊量收取医事服务费创收，只有提供良好的服务让患者满意才能增加门诊量。友谊医院院长刘建表示，医院的医护人员都表示，要更加注重服务，依靠自己的技能为患者提供安全、方便、高效、优质、费用合理的医疗服务，为医院和个人增加收入。   　　四大机制促进医院运行机制改变   　　北京市医管局副局长毛羽介绍，友谊医院的医药分开试点，有一系列的配套改革保证医院运行机制发生根本变化，提高医院的服务质量和效率，增强公益性。   　　一是建立医院法人治理结构，探索建立新型医院决策、执行、监督机制。北京市在友谊医院等医院试点建立医院理事会、监事会。医院决策层即理事会将承担起市医管局代言人的角色和把握医院发展方向的重任，将聘用外部理事，特别是吸收社区居民参加，使医院在重大决策时不仅要考虑医院自身的发展，还要突出如何更好地服务社会，考虑社区居民的利益；医院院长将变为执行层，突出院长对集体决策的执行力，进一步向职业化和专业化方向发展；逐步实现扁平化管理，友谊医院将压缩、合并职能处室，使医院更加高效运行；医院内部用人制度将逐步改变，由按人给薪逐步变为按岗取酬，岗变薪变。   　　二是实行医保费用总额预付制度，规范医疗行为，加强医院内部管理。北京市在友谊医院等医院试点医保费用总额预付和住院总额付费。市医保部门给医院下达年度医保费用总额额度，医院超过年度的预付总额，医保部门对超过的部分不再全部承担，医院将分担超额费用、超额越多分担的比例越高。付费制度改革将促进医院控制费用，改变管理和经营模式，从关注创收转变为关注有效控制成本，从多开药转变为控制不合理用药。   　　三是建立绩效考核机制，转变医院办院理念，突出公益性质。北京市医管局已经出台绩效考核办法，并与各市属医院签订了任务书。重点考核患者满意度、预约就诊率、医疗纠纷发生率、院内感染率、抗菌药物感染率、次均费用、平均住院天数等11个指标，突出公立医院的公益性质，突出医院的医疗质量、医疗安全和医疗服务，对医院产生明确的导向，引导医院将主要精力放在更好地为百姓服务上，医院以往以经济效益为关注点的管理理念将得到有效转变。   　　四是建立财政补偿机制，保障医院和医生收入有所增长。对医院取消药品加成可能带来的收入降低的风险，北京市已明确表示医院不要有后顾之忧，改革的目的不是减少政府对医疗事业的投入，而是要更好减轻群众的就医负担，将通过完善对医院的财政补偿机制，保障医院和医护人员的收入有所增长，使医护人员受鼓舞、医院发展添活力。   　　三大深层次难题待解   　　业内人士分析，友谊医院的医药分开试点还面临很多挑战，有三大深层难题待解。   　　一是医护人员的分配机制问题。一些专家在内部研讨中认为，过去医生靠多开药很轻松拿到很多灰色收入，而且灰色收入远超合法收入。实行医事服务费制度后，医生的工作量、服务质量都要提高，如果收入不增反降，这一改革很难得到医护人员的支持，也将很难取得成功。对收取的医事服务费医院内部如何进行分配，医生个人从中拿多大比例，医护人员都高度关注医院最终会拿出什么政策。医药分开目前能斩断医院与药品的利益关系，但还不能完全斩断医生和药品的利益关系，医生多开某个厂家的药不能给医院创收了，但医生个人还可能从厂家拿到回扣，对此还需要加强各种监管。此外，友谊医院成北京市药品“价格洼地”后，还需要防止不法人员“倒药”。   　　二是财政补偿的合理力度问题。友谊医院的医药分开试点刚刚开始，目前还不能判断该院的门诊量会发生什么变化，收取的医事服务费能否平衡药价降低15%及取消挂号费、门诊诊疗费所带来的损失。政府对友谊医院给予适度财政补偿是合理的，但如果友谊医院门诊量和收入大降，需要政府给予大量财政补偿，很难说这一改革是成功的，也很难向其他医院推广。   　　三是医疗服务价格的改革问题。政府原先给予医院15%的药品加成政策，根源在于医疗服务价格没有理顺，医院长期存在政策性亏损，医药不分、以药养医是不得已而为之。如果政府不对医疗服务价格进行改革，医院很难真正做到靠服务增收和实行自收自支，最终还得靠财政养着。   　　以护理服务价格为例，一是收费绝对额低。按照北京市1999年确定的标准，医院一级、二级、三级护理每天仅分别收费7元、5元、3元，三级医院可以加收2元，二级医院可以加收1元。   　　与护士服务相关的收费低得不可想象：花几十分钟灌肠1次收3元，吸痰1次收1.5元，鼻饲1次收1元，肌肉注射1次收0.5元，花二三小时人工洗胃1次收15元。与护理服务相关的卫生耗材如一次性手套、口罩、鞋套、酒精、安尔碘、棉签、纱球、纱布等敷料、洗手液、标识腕带等都是零收费。二是10多年未随物价上涨而作出调整，注射等费用的标准甚至是上世纪七十年代制定的。三是与其他护理服务收费相比明显偏低。目前北京市养老机构护理日平均收费50元，家政服务中居家护理日平均收费约为53元至83元，医疗机构中护工日平均收费60元至90元。四是护理收入占医院收入的比重畸低。北京市拥有6万多名护士，但2008年全市医院的护理收入仅2亿多元，只占医院总收入的0.49%。医院在护理一项都是亏本经营。如北京大学人民医院有1000多名护士，每年护士的工资奖金需1.2亿元，但全年护理收入仅2000多万，医院在护理一项上就亏损1个多亿。   　　因此，友谊医院职工代表在医院的医药分开试点工作动员大会上当面向市领导提出要求，尽快理顺医疗服务价格，使医护人员的劳动价值得到真正体现。(作者：黄海)