医改，这个触及民生之痛的话题，一直备受瞩目。有观点认为，医药分开有利于降低患者的医疗成本、遏制医疗腐败。卫生部部长陈竺更是把它理解为，“有利于从制度上化解当前的医患关系”。为啃动这块“硬骨头”，自7月1日起，北京等地的部分医院率先启动“医药分开”试点工作，引起各方关注，聚焦的目光中呈现着不同角度的解读，期待和希望中也隐现出各种博弈与质疑。医药分开在为医改探路的同时，也在经历着梦想与现实的考验。梳理当前这些改革模式，或许对今后大面积推广有借鉴之益。   　　[北京]关注服务提供总量   　　与其他16个国家指定的试点城市不同，北京的医药分开是在大医院一步到位的。9月1日起，北京朝阳医院正式实现系统切换，取消药品加成，取消挂号费、诊疗费，设立医事服务费，且1148种西药和中成药全部按进价销售。这是继友谊医院在全国三级甲等医院中首次实施“医药分开”后，北京再次扩大“医药分开”试点范围。接下来，其试点还将扩展至妇科等专科大医院。如果试点顺利，明年将整体在市属22家大医院全部推广。   　　北京“医药分开”改革的基本思路就是取消药品加成，设立医事服务费，取消“以药补医”，实行药品耗材统一采购。即对目前的医疗服务收费价格体系进行调整，使医生的服务价值得到应有的体现。用北京市卫生局局长方来英的话说，与国家方案相比，北京把药事服务费变成了医事服务费。“我们希望医院关注的是服务提供总量，让服务量和收益挂钩。”也就是说，设立药房从经济角度说已无意义，其存在只是从技术角度上保障药事服务，为患者提供方便。记者注意到，朝阳医院的改革就侧重患者评价、合理用药、医疗质量的考核。   　　与此同时，北京还对医院的医保报销实行新型的支付方式。其核心是做减法，而不是做加法，即在总额预付下，考虑1000元的事情能不能用800元完成，核心在于降低医疗成本。记者获悉，为配合医改新形势需要，北京市公立医院将设立“财务大总管”——总会计师，其主要职责是协助医院法人统管医院成本核算、绩效考核、奖金分配等财务工作，提高医院运行效率。   　　[芜湖]重构药品购销体系   　　医药分开不得不提“芜湖模式”。芜湖的“医药分开”经历了两个阶段，早期的“医药分开”走的是“机构分开+收支两条线”的路子，一方面剥离市属公立医院的药房成立了药管中心，另一方面对医院实施“收支两条线”管理。“新芜湖模式”走的则是“票面零加成”的路子：医院以中标价供应药品，票面上没有加成，但药品供应企业要给医院20%的增值服务费。“新芜湖模式”挤压了虚高药价、提高了医院补偿效率，还是值得肯定的。   　　不过，芜湖模式并未能真正破解“医”与“药”之间的利益链条。芜湖的做法是借鉴上海闵行区重塑药品现代流通方式，通过与供应商链接的物流管理体系再造，产生增值服务费约15%～20%，由政府根据绩效考核的结果，补偿医疗机构的药品收入损失。因此，医院根据药品销量按比例享受收益，过度用药对医院的激励没有切断；20%的返利对于某些药品而言回扣促销的余地仍在，因此过度用药对医生的激励还存在。   　　“新芜湖模式”既没有切断过度用药对医院的激励，也没有切断其对医生的激励。   　　更值得探讨的是，增值服务费导致供应商亏损，或向上游供应商索取“流向费”，转嫁负担，造成供应商为降低成本而影响药品质量的隐患，而基药销售过程中，20%供应链服务费是否让利于患者还难评估。尽管针对公立医院药品零差率销售，芜湖采取的是“一升一降一增一兜底”的补偿思路，其效果仍有待观察。   　　[子长]以药价为支点撬动“硬骨头”   　　陕西子长采用“零加成+药价探底”的政策组合，一方面取消了医院的药品加成收益，另一方面通过三轮竞价、一轮议价和选择一家供应商等方式压低药品价格。尽管我们还不能判断子长的药价是否趋于探底，但确实有切断过度用药对医院激励和对医生激励的取向，是目前相对较现实的“医药分开”设计。   　　在子长探索中，首先需要解决持续的问题。因为对于“财政养医”不仅涉及财力问题，更在于政府的决心。经济富庶的浙江县级医院改革，就没有提全额预算。   　　其次是医药费用能否得以控制。子长“医药分开”以药价为支点，虽然医院和医生过度用药的动机得以遏制，但过度检查和过度医疗是否能得到控制，医药费用是否依然高速增长，还需要更多的案例验证。   　　再次是能否调动医生的积极性。“财政养医”必然要求医生的薪酬体系参照行政和事业单位职工的薪酬体系，医院、医生、厂家的利益链能否打破，还需要时日的检验。   　　[南京]药房托管的“博弈”   　　自南京试点药房托管模式以来，因为被看作是医药分开的有益探索，一直颇受关注。南京药房托管的初衷，一是针对老百姓“看病贵”，二是针对医药流通体系内商业贿赂盛行。该模式在市属医疗机构探索药品供应链运营管理服务外包改革，在区县二级医院探索医药分开改革，通过药房“托管”的形式实现医药分开，试图以此遏制医生为收取药品回扣开大处方的行为。   　　自2006年大规模推广药房托管业务后，南京一直试图证明医院药房并非一定由医院操办不可。可在药房托管之下，“医”和“药”之间的利益关系仍然存在，并没有被切断。像美国和德国一样真正实现医药分离——药店负责卖药，医生只负责为病人看病的整体医疗环境尚未形成，作为“药房托管”委托方的大医院必然要与托管方的医药公司进行一场利益博弈。   　　目前各地纷纷在根据实际试点“医药分开”，下半年上海新建的4家三甲医院和浦东新区也将正式试点医药分开。无论是已经上路的还是正在准备上路的这些探索，都告诉我们，改革没有固定的模式可言，“医药分开”需要百花齐放地去积极探索。（作者：马飞）