取消药品加成是新医改的热门话题。但到目前为止，取消加成的试点难以“落地”，政策难以明晰，似乎预示着取消药品加成改革的前景难辨。在笔者看来，药品加成是时代的产物，也是制度的产物，它的取消代表的并不只是一种事物消失了，而是一个系统的变化。

    医疗机构的药品加成取消后，其他的补偿性政策未落实到位，会遇到一些难题，期待政府部门和医疗工作者关注。

医院在“以药养医”中受益?受害?

    在我国现有医疗卫生制度中,医疗机构收入主要包括三方面:药品(包括耗材等)收入、诊疗服务收入、政府补贴。政府为了体现医疗机构的公益性和全民得到医疗保障，对医疗费用的收费标准有严格的规定，但明显滞后，收费项目明显低于成本。医疗机构要生存、发展只能利用药品收入，最直接的结果就是“以药养医”成众矢之的，百姓将“看病贵”归罪于医疗机构。而国家发改委和地方政府的物价部门是药品政府定价的规制主体，药品价格是由国家发改委或地方政府物价部门核定。地方政府职能部门在业务上接受中央政府职能部门的领导，但在行政经费和人事任命上则需依赖地方政府，因此有些省在地方保护主义的严重影响下，在鼓励和促进各地方企业积极扩大销售，提高本地企业在药品市场的核心竞争力，发展区域经济活力和加速地域经济增长的背景因素下，各地的价格规制部门对药品价格虚高现象往往是默认的态度。

    另一方面，我国药品市场是非竞争均衡的市场结构。药品供方表现为过度竞争的格局，数量多、规模小、产品趋同，由于公立医疗机构占80%的药品份额，处在药品销售的垄断地位，药品生产、经销企业的利润主要通过医疗机构实现，自然成了这些企业的公关目标，使医疗机构成为是非之地，同时也严重影响了医疗机构正常管理和使用药品。然而药品收入占医疗机构总收入近一半的事实，即“以药养医”的诟病，正说明了医疗机构是在依靠药品加成生存与发展，因此在没有明确政府投入、增加药事服务费收取的情况下就减少或取消药品加成，医疗机构必然受影响。

    医疗机构为了生存和发展，必须不断改善医疗条件，完善医疗手段，建高楼、买仪器，在国家对医疗机构的基本建设投资有限的情况下，不少是靠银行贷款，负债经营情况也普遍存在。在医疗收费不能补偿提供医疗服务消耗的情况下，如果财政补助不合理，再实行药品零差率，负债经营或负债发展的医疗机构将无法还贷。

    新医改政策的根本目标是医疗机构不受影响，患者看病费用降低。但如果医疗机构不能正常运行，最终将导致患者的利益受损。社会舆论突出地宣传取消医疗机构药品加成，使百姓认为看病难、看病贵主要由医疗机构造成，会加深医患之间矛盾。长此以往，会造成医务人员的抵触情绪。势必会造成看病贵不仅没有解决好，而进一步导致看病难，百姓意见更大。

    药品管理成本谁来补偿?

    市场经济条件下，所有的商品都有批零差价，药品同其他行业的商品一样具有从批发价到零售价的价格差值，医疗机构作为医药市场的一个主要终端，获取一定的药品零售利润应该是完全合理的。医疗机构从药品购入到发放到患者手中，要经过购入、入库、储存、保养、出库、运输到门诊或住院药房、药房再次入库、拆零、上架、调剂等繁琐的物流环节，需要投入人力、物力、财力。

另一方面，发放药品比其他商品要承担更多的法律风险。由于药品质量对患者特别重要，在物流环节上较其他商品有更严格的要求，这就需要医疗机构在这方面投入更大的物流成本。而且销售药品不能像其他普通商品根据市场变化而提高价格。如2008年~2009年全国白蛋白紧张，供货价增加，某医疗机构购入白蛋白进货价为374元，销售价为378元。为争取到稳定的货源，医院还要答应供货商搭售当时滞销的丙种球蛋白的附加条件，医疗机构经营该品种基本无利。再比如，2005年山西某厂生产的环磷酰胺注射剂在广东省省属系统招标中以每支3.1元的价格中标，但到供货时，供货商声称由于原材料涨价，厂家供货价提高，公司要每支4.2元才能供货。由于有中标价限制，医疗机构销售价格不能提高，医疗机构不购药会影响患者化疗，购药就要亏本。财务制度也不允许，若按高价购药，相关人员必须承担法律责任。即使这样的药品，医疗机构不仅不能提价或有意断货，还要千方百计保障供应。这在其他商品中很难见到。从这个角度上来说，药品加成是应该存在的。

    “以药养医”会变成“以药养医生”?

    解决“看病贵”是一个系统工程，其间必须要达到多个中间目标，仅采用一个政策是无法解决的。目前医疗机构的正常运转是必要的，取消药品加成对目前医疗机构的影响巨大，因此建立完善的补偿机制是取消这一不合理政策的前提。

    笔者从调查中看到，医疗机构的药品价格相对生产企业的出厂价已经高出许多，除了药厂和医疗机构，中间环节的加价占总药价的近65%，取消了药品加成收入，只是切断了医疗机构药品销售的经济利益，医药销售人员与医生的关系并不受影响，只要医生使用销售人员推销的药品，医生照样能拿到药品回扣。所以如果改革不是从制度开始，那么以前的以药养医中的“医”是医疗机构，而取消药品加成后的“医”就有可能只是医生个人了。所以取消加成对于有效降低医疗费用作用有限。

    作为医务人员，笔者认为，无论医改如何进行，首先不能影响现有医疗机构和医务人员的工作积极性。医改要先从政策层面上理顺医疗收费和补偿机制问题。

    药品价格虚高，关键在于药品价格规制失灵，一药多价、价格倒挂现象比比皆是。集中招标采购的价格依据也是偏高的药价，并不能解决根本问题，“天价芦笋片”的存在就是明例。医疗机构对销售药品的趋利性主要体现在“大处方”，医生乱开药的动力实际是在虚高的药价中，即生产企业的“回扣”，所以制定合理的药价是政府相关部门应研究解决的问题;在药品生产企业和品种的控制上，药监部门要发挥更大的作用，减少药品同质化可降低生产企业间恶性竞争;医药销售人员不再竞争医生的处方权，也就是减少了医疗腐败。