随着国家对医保覆盖、基层投入及公立医院改革试点等领域的同步给力，行业新形势将对药品终端市场格局产生什么影响、医药终端格局未来趋势怎样牵动着产业的神经？4月19日，都江堰青城山畔，业内人士展开一场关于终端之变的话题探讨。 “当前我国药品终端市场整体保持着快速增长，在国际市场的比重不断提升。从这两年的表现来看，医院终端销售规模持续攀升，用药结构出现微调，但在高端用药领域仍继续保持外资产品占主导的竞争格局；零售终端市场的增幅有所回升，但业态分散、竞争激烈；第三终端尚处于投入期，但是潜力巨大。”在青城山畔举办的“2011年中国医药新商业模式创新与发展论坛”上，SFDA南方医药经济研究所所长林建宁如是描绘我国当前的药品终端格局。

    三主线旋动终端

    “三年的阶段性改革中，在四梁八柱的顶层设计思路下，政府对新医改最明显的行动就在于加大了对改革的投入，尤其是财政投入。”林建宁引领着与会者将目前新医改一揽子机制变化放到这一大背景中去考量。

    《医药经济报》记者在论坛上了解到，新医改新增8500亿投入“被突破”，三年实际新增投入11342亿元，中央财政达到3659亿元，根据规划，今年中央财政大约70%将用于对农村的投入，其中，用于扩大医保覆盖的有645亿元，用于公共卫生服务的有246亿元，用于基层医疗卫生机构建设的有217亿元。

    “而政府在加大投入之后，将改革的重点分为三条主线，首先就是医保的扩容。”在林建宁看来，这两年政府加大了对新农合、城镇医保的投入，加上医保报销的流动性不断提高、医保付费方式的变化，以及减少医保资金的结余率，这些举措都提高了群众的医药消费能力，进而直接拉动终端药品销售。

    “有两个很明显的例子，大医院实施定点门诊统筹使得就诊人数明显增加，城市的医保定点药店的覆盖面已经接近30%，在药店的刷卡消费也有所提升。”同时，林建宁指出，在人口结构老龄化、疾病谱变化等因素的综合作用下，老年人群、慢病患者的消费潜力，将因为医疗保障水平的提升而得到进一步释放。

    “加大对基层的投入是近三年政策的又一大看点。”林建宁为与会者重新梳理了基本药物制度对终端格局的影响。截至今年2月，基药制度在基层的覆盖面达到80%，实现对基层医疗机构的全覆盖是今年的硬性目标。基药用量要有一个明显的提升，除了长期关注的补偿机制的问题，还有就是基药品种的覆盖面问题。林建宁指出：“随着农村三级医疗卫生体系的建立并完善，基层群众对医疗服务和用药水平的期望值并不低，目前的基药品种是无法充分满足基层的用药实际需求的，估计今后会有所增补。值得关注的是基药今后在城市二、三级医院的推广情况。”

    目前新医改在“保基础、强基层、建机制”的框架下已经取得很大的进展，但公立医院改革尚需更有活力的顶层设计。正因为如此，2011年公立医院改革试点工作安排，细化了“四个分开”，并将县级医院作为突破口，其新的市场层级也会改变药品终端格局。林建宁将这些变化归为前三年改革的第三大重点。

    他指出，公立医院改革是新医改绕不过的坎，这个世界性的难题在国外表现为政府投入太大，但效率不高，即使是全球公认最好的加拿大全民免费医保体制，也存在医疗开支增长过快，患者候医时间过长等弊端。
但在国内，公立医院改革的困境突出表现为投入不高和资源配置的不合理。
    “从目前已经出台的改革措施看，公立医院改革还多是在‘药’上做文章，国家处方集、临床路径、用药监测等配套政策对医院合理用药水平提升会产生积极影响。据卫生部统计显示，群众个人卫生支出的绝对数仍在上升，2008年为5098.7亿元，2009年为6570.8亿元。说明群众的医疗支出绝对数还在上升，并没有在公立医院有明显减少。”林建宁指出，公立医院改革将县级医院作为突破口是今后几年的一大政策看点，如果推进顺利，那么县级医院的医疗服务和合理用药水平将得到明显提升，直接带动县域基层常见病用药的销售额，急救、肿瘤、慢病用药、器械的基层用量将上升，县级商业纯销将获得增长，商业企业要提早布局完善县级医院配送网络，但是县级单体零售药店将受到明显冲击。

    尽管增势可以预期，但林建宁提醒说：“近年来政府主导下不断增加对医改的投入，但是宏观经济面依然存在着变数，如此积极的投入机制的后劲如何也有不确定性。从国际上看，不论是市场化的美国医改还是全民医保的英国医改，当医疗卫生支出在GDP所占的比重达到一定程度时，财政的负担加重，政府就会采取相应的限制医疗卫生费用过快增长的措施，政府的投入将会进入一个平台期，对于中国而言，是否也存在这样的平台期？”

    虽然政策层面拉动了药品终端市场，但由于新医改的资源配置不合理以及宏观经济层面，内需拉动乏力、CPI增幅过高等因素都对药品终端市场形成影响。“比如基层治疗水平与患者对医疗服务的期望存在矛盾，就会直接影响患者的就诊需求，患者依然趋向到城市医院就诊，进而影响对终端市场的选择。”林建宁举例分析道。

    终端格局的变与不变

    从用药市场的角度来考虑，在国家大力推进全民医保制度、不断提高医疗保障水平的总体趋势下，医保制度改革对药品终端及用药结构有着深刻的影响。林建宁表示，按计划2011年要实现全民医保，支付方式的改革也要有新的突破，这必然会带来疾病治疗方案、处方结构的改变，最终影响终端用药。

    “第一终端将直接获益，但用药结构可能因支付方式的改变而发生变化；零售药店医保定点覆盖面扩大，对第二终端增长有利；新农合覆盖面扩大，提高补偿标准及二次补偿的实施，将推动第三终端药品的销售。”林建宁分析说。

    “具体而言，医院终端这两年的增长速度都在22%以上，门诊量虽然增幅放缓，但整个用药规模还在增长。从样本医院数据来看，第一终端销售前20位企业中，外资就占14家企业，前五大企业的市场份额为10.92%，而前10大品种的集中度达到10.55%。2010年医院终端占药品终端市场的59.8%，也就是说，医院终端仍保持着外资产品占主导，依旧是三大药品终端的核心。”林建宁进一步分析说，南方所中国药品零售分析系统数据显示，过去十年，药品零售市场的复合增长率达到20.12%，近两年，受全民医保、社区医疗等因素的影响，非医保定点药店颇受冲击，但仍有16%~17%的增幅，均得益于医保覆盖面的扩大和消费者自我药疗水平的提高。

    林建宁特别强调了第三终端市场。他认为：“从规模来看，2007年第三终端只有540亿元，2010年规模达到1300亿元，三年翻了几倍。
从诊疗人次来看，2010年社区服务中心的复合增长率为42.3%，服务站为18.5%，乡镇卫生院为5.1%。很明显，第三终端对用药人群的分流作用逐步显现，诊疗人数的快速增长是直接拉动社区终端药品销售扩容的动力。”
    对于药品终端市场的预测，林建宁指出，未来将发生许多变化，不变的是我国药品市场总规模会不断壮大，2011年将达到9388亿元，年增长率为24%，到2019年整个药品终端市场将达到4万多亿元，未来十年复合增长率为20%。而从格局上来看，预计到2019年，医院终端和零售终端的占比将分别下调至56%和17.2%，而第三终端市场有望提升至26.80%。