临床路径一种新的医疗工作模式在国际上风行20多年后，目前在我国已日见普及，并已展现出确定无疑的前景。临床路径是否适合中医院，中医院又如何实行临床路径，成为中医药工作者关心的话题。

　　2010年11月8日，国家中医药管理局发布第一批骨伤科9个病种的中医临床路径，同年12月1日，又发布了肛肠科5个病种，据悉，其余病种的中医临床路径还将陆续发布。这表示，我国中医临床路径的制定与推广工作正在探索中前行。

　　现状：全国积极试点

　　据北京世纪坛医院中医科主任冯兴中教授介绍，临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对一组特定诊断或手术所做的最适当的、有顺序性和时间性的医护计划，它对于检查治疗的项目、顺序和时间均做出了明确限定，并建立起一套标准化的治疗模式。实施临床路径的目的是统一规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗规范性和安全性。

　　冯兴中举例说，在糖尿病的常规治疗中，由于各家医院对检测结果的判读有各自的标准，导致患者在各医院的检查结果互相没有可比性，无法判断患者病情的发展及控制状况，不利于治疗方案的确定。如果按照统一的临床路径进行诊疗，各医疗机构对患者的病情状况和治疗方案就有了统一的评价依据，医生在为患者确定下一步治疗方案时就可以做到有的放矢。

　　据记者了解，根据国家中医药管理局《中医临床路径管理试点工作方案》，国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组建设单位及成员单位329家医院的765个临床科室已被纳入中医临床路径试点范围；首批试点脑病科等22个专业95个病种的中医临床路径，每个科室将至少参加一个病种的试点。试点工作将用大约1年的时间，探索建立适合中医院的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广积累经验。

　　国家中医药管理局相关负责人表示，把中医有效的方法通过临床路径加以推广，可以提高中医的特色和疗效，减少医疗过程的随意性，在医疗费用可控、疗效能够预期的情况下，还能防止遗漏、误诊、延误病情等现象的发生。他认为，通过推行中医临床路径，能够找出符合成本-效益的最佳治疗护理模式，缩短患者住院时间，界定标准住院天数及标准检查项目，使诊疗护理标准化；提高患者满意度和服务质量，医院通过向患者及家属解释临床路径的流程特点，使他们提前预知住院天数和将采取的治疗护理方案，从而能够主动配合治疗。

　　目标：规范中医诊疗

　　中国中医科学院望京医院骨伤科研究所主任医师李金学带领的课题组，负责了首批病种中单纯胸腰椎骨折、桡骨远端的骨折、附骨疽3个病种中医临床路径的制定。他说，传统的医疗模式是由医生根据个人的经验、知识来制定诊疗计划，没有统一的标准，虽然注重“个体化”，但同时也不免造成医疗行为的混乱以及医疗质量难以评定。而临床路径则是综合业内专家的意见，制定出一个公认的标准化诊疗过程，要求大家尽量依此标准路径来开展医疗工作，对疾病进行最优化治疗。同时，由医疗质量持续改进委员会依标准路径进行监督、检查。标准统一，检查有据可循，改进的程度也可以进行量化。

　　据李金学介绍，临床路径的开展虽然要以诊疗方案和诊疗规范为依据，但由于临床路径包括对临床工作直接而具体的指导、监控和评价，使其不同于诊疗方案；临床路径更加细化医疗过程，关注过程中的重点环节，有别于诊疗规范。中医临床路径就是将优化的中医单病种诊疗方案进一步规范化，使诊疗步骤更为清晰、明确，加强对于临床医疗行为的指导与监督，同时突出中医特色。比如，在骨科住院流程中加入中医证候学观察，明确中医手法、针灸、牵引、其他外治法，以及口服中药汤剂、理疗、运动等治疗方法分别在何种症候条件下如何运用等。

　　反馈：实施尚存难题

　　广东省中医院早在2002年就开始引进临床路径的管理思路。2007年，该院便承担了国家中医药管理局的研究专项——针对7个病种开展基于中医最佳诊疗方案的临床路径共性技术研究。该院副院长杨志敏表示，我国中医临床路径的施行尚在摸索阶段，中医临床路径在制定和实施过程中存在一些困难和问题有待进一步研究解决。

　　杨志敏说，中医辨证及疗效评价的客观化进程存在一定障碍。目前，中医诊断标准虽然有一定的规范颁布，但在具体的临床施行时仍缺乏客观性，人为的、主观的因素在目前中医辨证施治中很难完全标准化，所以，如何尽量做到临床诊断与治疗的标准化，是中医院实行中医临床路径的最大障碍。在治疗效果评价方面也存在同样的问题。他认为，要克服这个难题，必须明确纳入病种的常见证型，以最常见的证型作为纳入中医临床路径的标准，而对于较少见的证型，以变异情况进行记录和解决。利用临床路径也是中医和西医的一个很好的结合点，在明确辨病的基础上进行辨证治疗，则针对性强，节约医疗资源，同时也可初步进行中医治疗效果的评价。

　　有部分中医医生表示，临床路径的实施对于医生来说缩小了自主诊疗的空间，显得“很机械”。对此，杨志敏认为，中医临床路径的实施还面临医护人员转变观念的障碍。他说：“临床路径是一个全新的医疗服务模式，许多医护人员还没有明晰概念，因此，临床路径的广泛开展还有很长的路要走。对于中医医院来讲，临床路径实施初期的障碍在于人们认为临床路径仅考虑了有限的个体，制定的是僵化的计划，限制了医生自己的辨证分析和组方遣药。所以，目前临床路径已经要求在临床上使用此模式时，必须考虑到该模式的个体化需要，不应该把它看成固定不变的模版，要重视临床的变异情况。”

　　此外，目前出台的中医临床路径对于加强医患沟通所做的准备也尚不充足。杨志敏指出，目前只有提供给医护人员的临床路径单，而没有供患者阅读和查阅的临床路径单，使中医临床路径实施后医患更便于沟通的优点不能体现出来。

　　中国中医科学院广安门医院倪青教授则认为，按照目前的相关政策，通过上市后再评价的药品才可以纳入临床路径，而一些更为有效的中医院院内制剂却被排除在外，这给中医临床诊疗带来了一些困难。

　　北京世纪坛医院副院长周保利教授认为，医院在推行临床路径的过程中可能会遇到阻力，其原因是实施的内动力不足。从国际上和我国台湾地区实施的经验看，临床路径的广泛应用，都是在医疗保险实行定额预付制以后实现的。只有在这种情况下，成本控制才能成为医院的自觉行为，临床路径才能成为医院管理者乐于采用的得力工具。

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　　临床路径是20世纪80年代美国医疗机构为顺应医院内部和外部环境的改变而产生的一种全新的医疗服务模式，是美国医院在临床医疗服务中用来控制医疗费用和保证医疗质量的一种成功手段，是医疗/健康机构内的一组成员共同制定的一种照护模式，它让服务对象从入院到出院都依此模式接受照护。也可以这样理解，临床路径是由医师或护士及其他人对一特定的诊断或手术所做的最适当的、有顺序和时间性的照护计划，从而避免康复的延迟及减少资源的浪费。