为了解决偏远地区配送难的问题,关键不是搞行政分割市场,应该把县级医疗机构的高端药品资源和偏远的基层药品保障带量捆绑打包,并建立竞争性的药品配送环境。

    随着基本药物制度逐渐向下渗透到基层,偏远地区基药供应积极性不高、配送难的现实矛盾日渐突出,并逐渐成为基药制度推进的“绊脚石”。为了达成医改工作的整体目标,卫生部药政司日前在长春召开座谈会,就落实《基药采购指导意见》提出举措。针对农村偏远地区基本药物的可及性、保障及时供应问题,会议认为可采用单一货源承诺方式,探索以县为单位预选确定少量的配送企业。所谓“单一货源承诺”,是指一种优质产品的品规只能有一家以较低价格中标的生产厂家,且该厂家独家供应某区域内所有公立医疗机构,确保企业在该区域的全部市场份额,并由少量配送企业保障及时配备。然而,在旧的医疗体制积弊尚存的当下,践行县域基药单一货源承诺模式仍有许多已知或未知的难题亟待求解。

    偏远的尴尬

    10日,卫生部召开例行新闻发布会称,2011年,全国参加新农合人数为8.32亿人,参合率超过96%。新农合补助标准从每人每年120元提高到200元,有效提高了农村的医疗保障支付能力。然而,记者却发现,在有些省份的偏远地区,由于配送成本过高,导致基药的及时保障供应面临挑战。

    黑龙江珍宝岛药业集团营销公司总经理余波在电话中告诉记者:“各地在推行基药制度的实践中,隐隐约约感受到一个共性的问题,就是不少偏远地区相继出现了基药配备难以保障的尴尬。因为基药价格低,有些中标企业不愿供货;配送企业嫌配送成本高而不积极组织货源及时配送;部分医疗机构也没有使用中标药品的驱动力,在量与价之间,基药价值链上的企业都在博弈。”身处东北辽阔的地域版图,余波深切感受到偏远地区配送难的境况。他认为,该模式实际上就是采取“定点生产、带量配送”的方法来给现有的基药制度“打补丁”。

    谈及此,产品70%销往基层的步长集团深以为然。该集团营销副总裁薛人珲告诉记者:“目前很多基药的中标价格都很低,如果单一货源承诺这种带量招标的模式可以使薄利与多销对应,这对解决当前基层药品供应、及时配送、提高基层医疗处方动力不足等现实矛盾具有重大意义。”他认为,该举措的亮点就是通过某一固定的区域市场份额,弥补基药产业链条整体的利润损失,有利于调动各个环节企业参与的积极性。“不过,需要说明的是,由于基药的公益属性,我认为,在偏远地区基药生产企业遴选要充分引入竞争,但配送商不能单一,只要是具备基药配送资格的商业公司都可以参与竞争。”薛人珲表示。

    当然,任何改革都是一次利益的重新分割调整,阻力必然如影相随。正如宁夏前两年实行的基药招标“三统一”,以行政手段推向基药配送集中,引发的则是类似“上书”事件不断。

    “在现有的基药招标体制下,唯低价论让基药产业链条上的利益被极度地挤压,企业利润空间小,甚至随着成本的骤增而出现亏本的现象,要让他们保障偏远地区的基药配备显得力不从心。以四川甘孜州为例,即便实行单一货源的模式,企业仍然会面临亏本的经营压力。”成都西部医药经营公司董事长彭启源认为。

他的这一观点,也代表了很多医药商业企业的感受。
    山东新华制药负责药品流通的经理马鑫良也认为:“目前,我国医药流通前十强的平均毛利率水平为6.45%,而农村偏远地区的平均毛利率仅为3%。山东有些偏远的地区,很多商业公司配送过去都是亏本的。两个月前,山东17个地级市的24家医药商业企业就基药配送资源共享达成联盟,在这种趋势下,推行县域单一货源承诺模式恐怕有操作层面的难度。”

    求解夹心困境

    事实上,基药制度在各省市的实施过程中,或多或少都呈现出配送商集中的局面,将偏远的基药市场集中,以“质+价”换“量+渠道”之前就有很多争论。江西的基药配送实行“2+1”方案,即每个市可选择2家省级配送商和1家当地配送商对乡镇卫生院进行基药配送。

    但在实践过程中面临困境:一是江西250多家药品批发企业被排除在基药配送之外,经受生存考;二是配送企业的责任不明晰,偏远地区配送成本高,亏本的都不愿送。

    而江西并非个案,去年天圣制药状告重庆市卫生局一案,就将产业与地方政府之间在基药上的矛盾推向了顶峰。中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏认为,“在‘以药养医’的医疗体制没改,基药招标的唯低价论模式不变的背景下,县域实现单一货源难以落地。当然,针对地域广的基层,企业本身在确标时,就会有一个市场取舍的过程。不过,承诺某企业供应某个地区的药品,其实就是在行政分割市场。”

    对此,不少行业专家也流露出类似的担心:单一货源和当前医药购销实际差异很大,如果某地区推行单一货源承诺的话,对货源保障能力提出要求,而该模式排斥绝大多数生产企业也是一个问题。

    那么,在国家强力推进基药制度的导向下,究竟该怎么平衡基本药物保障配备使用的利益链条?多年扎根在基层的某商业公司总经理助理则告诉记者,为了解决偏远地区配送难的问题,关键不是搞行政分割市场,应该把县级医疗机构的高端药品资源和偏远的基层药品保障带量捆绑打包,并建立竞争性的药品配送环境,充分发挥市场机制的灵活性。“我认为,考虑到市场份额和长远发展,企业会通过其他利润空间略高的产品来进行内部消化。”该市场人士如是说。

    诚然,过去很多地区的基药配送都只限定资格、不限定配送区域,在这样的游戏规则下,企业势必会出现挑肥拣瘦的心理。正因为有这样的逻辑,偏远地区往往容易被忽视。“基药配送就得坚持市场化的方向。以前偏远地区并不存在上述问题,导致今天这种现状的恰恰是医疗机构补偿机制存在的问题,如果四川、西藏、甘肃、内蒙古、新疆等地域广的地区能建立高效、低成本的现代医药流通配送中心和配送网络,就完全能够把药品直接配送到村诊所。”余波最后说。