虽然职工医保、居民医保和新农合呈现三维分立态势，但在工业化、城镇化和二元经济社会结构的推拉背景下，城乡居民基于收入脆弱、家庭联结、文化依赖、社区参与和政府扶持的多重合力，在受益理性的制度诱导中，必然内生出统筹的意愿和制衡的动力。因此，城乡医疗保障体系的三维分立态势必将打破。

　　统筹城乡医疗保障制度具备充分的理论基础

　　统筹城乡医疗保障制度具备充分的理论基础，主要可从经济二元结构理论和协同论加以说明。

　　（1）经济二元结构理论。刘易斯较早地揭示了发展中国家并存着农村中以传统生产方式为主的农业和城市中以制造业为主的现代工业，由于发展中国家农业存在边际生产率为零的剩余劳动力，因此，农村剩余劳动力的非农化转移能够促使二元经济结构逐步消减。这一理论模型从二元结构角度解释了各国在工业化、城镇化初期存在的工农、城乡差距问题，同时也指出贫富差距与经济发展水平密切相关，揭示出通过农村剩余劳动力转移实现经济增长的倒U型发展，是完成农业大国向工业大国转变、由城乡二元结构向一元结构转变的必然过程。在刘易斯之后，费景汉、拉尼斯于1964年修正了刘易斯模型中的假设，在考虑工农业两个部门平衡增长的基础上，完善了农业剩余劳动力转移的二元经济发展思想。费景汉、拉尼斯认为，工业和农业的平衡增长对避免经济增长趋于停滞非常重要，并证明伴随劳动力从农业部门向工业部门的转移，城市可以获得经济发展的新动力。上述理论强调了劳动力转移对城乡经济发展的重要性，为发展中国家走出二元经济困境、推动经济结构升级提供了新思路。将经济二元结构理论应用到医疗保障城乡统筹发展上，即说明政府应加快农村医疗保障制度建设，做好城乡医疗保障关系的转移衔接，以缩小城乡差距，加快城乡二元结构向一元结构转变。

　　（2）协同论。协同学的创立者是德国斯图加特大学教授、著名物理学家哈肯。1971年他提出协同的概念，1976年系统地论述了协同理论。协同论认为，千差万别的系统，尽管其属性不同，但在整个环境中，各个系统间存在相互影响的关系，如不同单位间的相互配合与协作、部门间关系的协调、企业间的相互竞争以及系统的相互干扰和制约等。协同论指出，在一定条件下，子系统的相互作用决定了系统的运行规律。应用协同论方法可把已经取得的研究成果类比拓宽于其他学科，为探索未知领域提供有效的手段。还可用于找出影响系统变化的控制因素，进而发挥系统内子系统间的协同作用。城乡医疗保障统筹发展应遵循协同论的基本内涵，统筹发展城市和农村医疗保障，做好城乡间医疗保险关系衔接，促进城乡医疗保障制度协调一体化发展。

　　统筹衔接路径的策略

　　统筹衔接城乡医疗保障制度的筹资、管理、支付和服务，构建国民健康责任分担、健康管理参与、健康受益平等的绩效治理体系。

　　1.筹资的统筹衔接

　　城乡医疗保障制度筹资的统筹衔接需要保持补贴的平等性、筹资的公平性，逐步提高统筹层次。根据健康责任分担的原理和健康平等的理念，合理界定城镇职工、城镇居民和农民等群体的缴费标准，逐步优化筹资结构，实现3项制度之间的筹资公平。政府对于参保居民和参合农民的财政补助是平等的，这符合公共财政的本质，也为居民医保和新农合的并轨打下了基础。由于城镇职工、城镇居民和农民的经济收入和缴费能力存在差距，短期内，3项医疗保障制度的筹资可以保持适当差距，根据个人的经济能力确定缴费标准，即缴费与待遇挂钩。长期来看，根据各地的经济发展水平，考虑城镇居民和农民家庭的经济负担能力，要强化政府责任，建立以政府为主导的投入机制，稳步合理提高个人缴费标准，逐步拉近3项制度的筹资水平，为并轨准备条件。

　　由于城乡发展差距和地区经济发展的失衡，医疗保障的筹资水平在各地差异较大，3项制度的统筹衔接也表现出较强的地域性。在东部一些经济发达地区，3项制度的筹资水平比较接近，可以尝试将3项制度并轨统一；在中部一些地区，3项制度的筹资水平还存在一定差距，需要逐步拉近，可尝试先将居民医保和新农合并轨统一；在西部一些欠发达地区，3项制度的筹资水平差距较大，可以尝试先统一管理体制，3项制度纳入一个体系，分层运行。

　　2.管理的统筹衔接

　　城乡医疗保障制度管理的统筹衔接需要管理体制的一体化和信息网络的平台化。在健康管理链条上，医疗保障资源的优化配置和管理环节的整合统一，将提高城乡居民健康保障的效益。在目前城乡医疗保障制度还无法统一的条件下，可先统一3项制度的管理体制，建立城乡一体化的医疗保障信息网络平台，解决异地安置退休人员异地就医结算问题，农民工等流动就业人员基本医疗保险关系跨制度、跨地区转移接续问题。这需要打破人群分割、职业变化、身份转变和地域界限的种种障碍，实现无缝、及时、方便参保。探索建立城乡一体化的基本医疗保险管理制度，并逐步整合基本医疗保险经办管理资源。

　　针对目前多头管理、分散乏力的基金管理机构与监管体制，应按大部委制的思路整合现有各自分散的管理资源，将多种管理体制及隶属不同部门的基金管理机构，归并为政府统一的、专业的管理体制与机构。借鉴国际有益经验与做法，探索试行适合我国国情的、独特的社会医保管理体制和管理模式；促使管理体制向专业化、社会化与一体化和以纵向为主的方向发展。有机衔接各项保障制度、合理确定待遇标准、重组整合经办资源、统一构建运行机制、整合信息系统平台都是目前亟待解决的问题。

　　3.支付的统筹衔接

　　城乡医疗保障制度支付的统筹衔接，需要补偿结构的转变和支付水平的趋同。病有所医是医疗保障制度的基本目标，维持、改善和增进健康是其根本目标。医疗保险的偿付机制决定医疗保险的健康保障功能。目前，世界各国越来越注重转变医疗保险偿付结构，从补偿疾病费用、收入损失到预防保健，逐步将医疗保险从保大病扩展到兼顾小病，进而保障健康。3项制度的健康保障功能是相同的，未来可以通过合理的机制设计在大病统筹上先实现衔接整合，逐步向门诊统筹延伸；通过转变补偿结构，加强3项制度的预防保健功能。

　　根据新医改实施方案，居民医保和新农合的住院费用报销比例得以提高，门诊费用报销范围和比例也扩大了。至2012年，3项制度的偿付封顶线会接近一致，均达到当地职工年平均工资、当地居民可支配收入和当地农民人均纯收入的6倍左右；在报销比例上也逐步拉近，实现受益的公平性，为3项制度的衔接整合和统筹发展打下基础。支付待遇的一致是城乡医疗保障制度统筹衔接的关键。当新农合的报销比例与居民医保的报销比例大体一致时，就可以先将新农合和居民医保整合在一起，形成城乡居民医保。另外，3项制度可通过社区就医的医疗保险付费方式、结算办法、报销比例等政策，引导居民的就医行为。

　　4.服务的统筹衔接

　　城乡医疗保障制度服务的统筹衔接需要服务目录的一致和谈判机制的构建。统一的目录体系和有效的谈判机制是3项制度整合衔接的必备条件，可降低3项制度分立运行的成本，增强3项制度的融合性和耦合度。目前需要尽快统一3项制度的目录体系，探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制，建立科学合理的医疗服务价格和医药价格形成机制。医保经办部门参与医疗卫生服务定价会商，构建合理的价格形成机制，是国际上的通行做法，是第三方付费机制顺利实施的基础和前提。由于专业知识的缺乏和信息不对称，参保人员在话语权方面处于弱势地位。而医保经办机构作为第三方付费的主体，要充当广大参保人员利益的维护者和代言人的角色，通过谈判，对医药提供方进行必要而有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高要价。

　　社区医疗保险管理服务平台和社区医疗卫生服务平台发挥非常重要的作用。需要加快建设以社区卫生服务中心为主体的城乡社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务，一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。通过采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心逐步承担起城乡居民健康守门人的职责，顺利实现 “小病到社区，大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊等制度愿景。

　　从区域、城乡经济发展水平差距的现实来看，城乡居民的可支配收入差距大，疾病结构和健康需求不同，医疗消费层次也不同。城市居民患病后去的是二三级医院，农村居民患病后基本上去的是乡镇卫生院。城市居民和农民的就医行为，影响着居民医保和新农合的基金支出结构和偿付能力。因此，合理设计医疗保障偿付机制，引导人们利用基层医疗卫生服务；适应疾病模式的转变，强化慢性病、常见病的早期干预和预防控制，改变目前重治疗、轻预防的局面；在大力提升社区卫生服务水平的同时，还要提高基层医疗机构的报销比例，推动大医院和社区的定点合作机制，充分利用社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。