日前,媒体报道,克林霉素磷酸酯注射液出厂价不过0.6元,经过各环节“黑吃”后,在北京某医院零售价达12.65元。中间利润超过2000%。由此,药价问题再次被推上了风口浪尖。

毫无疑问,药品中间环节的“水分”以及以药养医制度,不仅是百姓心中的痛,也成为公立医院改革绕不过去的“结”。这个问题不仅关系到医患关系的修复,也关系到医改的成败。

一支出厂价0.6元的药,到了医院就卖12.65元。老百姓不禁要问,在超过2000%的利润中,医生究竟赚了多少钱?本报记者就此专访中国医院协会副秘书长庄一强,解读医院和医生在药品上究竟有多少加成。

药价水分在哪里

药价是怎么定的?庄一强表示,药厂首先将两类成本计算在药价中,一类是生产成本,如原材料、员工工资、水电费等制造费用,再一类是期间费用,包括管理费用、财务费用和销售费、广告费等。

厂家把成本算出后报到国家发改委物价司或各地物价部门,由其根据申报成本核算及市场实际情况,确定一个“最高零售价”。此后,由各省的卫生厅主持招标,产生一个“省级中标价”。在“中标价”的基础上顺加15%,形成“医院零售价”,这15%的加成,就是留给医院的利润。

通俗地说,如果物价部门给某款药品定了最高零售价是15元,某省进行招标后,中标价为10元,那么该省此药的医院零售价为11.5元。这1.5元就是医院拿到的钱。“最高零售价”的意义在于指定一条上限,所有“中标零售价”不得高于“最高零售价”。

“在药品定价过程中,医院是不参与的,医院只有执行权没有定价权。”庄一强说。

那么,药价的“水分”在哪里?庄一强指出,药厂给出的生产成本比较难“做花账”,但另一类成本,也就是“期间费用”部分,尤其是销售费、广告费等,可能会隐藏虚高的成分,有“水分”。

这些“水分”中有医生的身影。医药代表会按照医生对某药的用量给提成,具体来说,他们会去某家医院的药剂部门或信息部门“统方”,核实医生开了多少药方。有专家表示,在一些药品上医生可以拿5%的回扣,某些抗生素则高达30%。

香港有两种做法,一是纵向比价,对比往年的中标价。二是横向比价,看同一个厂家同一个品种在其他国家的价格。“因为药价含有虚高的部分,有时经外汇换算和扣除进口关税后,我们有些药品比原产国还要贵。”庄一强说。

主管部门为解决药价高的难题,不断地“挤水分”。现在各省几乎都在国家定的价格下往下压,在一年一轮的招标中,上一年度的最低价往往成了新一年的最高价。这意味着,如果去年某药以10元的低价中标,今年招标时定的最高价就是10元。大多数厂家只能开价8元以求中标,明年则只能以6元中标。

长此以往,有时药品的中标价甚至低于成本价,药厂“赔本赚吆喝”,等中标了,再想办法削减成本。投标时要提供技术标书和商务标书,前者挂钩药品质量,后者挂钩药品价格。而实际上后者很关键:招标不一定挑选质量最好的药,药品质量达标即可,主要比拼价格。

此外,药品还分为基本药物和非基本药物。前者以物美价廉的老药为主,后者则分为几个层面,如仿制类药以及原研药、专利药等创新类药。国家为鼓励药品创新和保护知识产权,给予不同定价政策:原研药比仿制药价格高,如果是在专利期内的,还非常新的药,厂家可以申请单独定价。

庄一强认为,在药价出台的整个过程里,医生和医院都没有任何决定权,主要是厂家与物价部门制定价格。

医生开药选择权被扭曲

医生和医院对药品有选择权,照理应该是因病选药,但实际并非完全如此,这一权力产生的制度是扭曲的。

庄一强表示,目前中国绝大多数医院是公立医院,但各级政府给公立医院的钱,只占医院运营所需费用的10%左右,剩下的90%是靠医院给自己发工资,产生“以药养医、以检查养医”的现象。“院长必须带着医生去挣钱,不然就要饿死。”

他告诉记者,“给政策、不给钱”的制度设计,让医院通过合法渠道挣钱的方式只有两种:一是通过卖药挣钱,二是通过买仪器,再收取检查费挣钱。国家对公立医院的投入不足,就此导致了“大处方”和“大检查”。这必然直接损害患者的利益,而医生作为给他们开处方、做检查的人,也很无奈。

在很多医患冲突中,患者将气直接在医生和医院身上。因为他们看见的事实是:药厂生产的大部分药都卖给医院,患者使用的大多数药都得在医院买,医院是个双向垄断者。一种病有好几个可选择的药,一个病人往往有多种病,需要吃许多药,因此医生开药的手,是决定总药价最直接的手。就像上饭馆吃饭一样,每种菜的单价是固定的,点多点少点便宜点贵,点菜的人决定最后埋单的总价钱。

在庄一强看来,患者所见的“垄断”没错,但造成垄断局面的并非医院。他解释说,目前国内约80%的药品是处方药,只能由有处方权的医生开,而医生大多在医院工作。在国内通常习惯是有病上医院,病人去药店买药自疗并不盛行,而且路边药店的质量也让人不放心。

在美国和香港,病情是医生决定给患者用药的唯一标准,但中国的情况往往不全是这样。在一些极端事件报道中,也屡现医生“天价用药”、“道德滑坡”等问题。

在庄一强看来,不能只靠“道德”约束、靠指责来解决问题,应深度分析制度原因,尤其是制度中医生阳光收入的来源。

他举例说,医生应有合理、正当的高收入,如果在香港,一个商学院学生和医学院学生同时毕业,前者月收入1万港元,后者收入至少3万港元,一些大牌医生的月薪可达到20万或30万港元。拿着这样的薪水,没有医生会在意病人递上来的红包,病人如果想通过给钱向医生“示好”,“根本给不起。”

制度问题解决了,就能管住医生的处方权吗?即使有丰厚收入,谁不想再多拿一份钱?

“香港的医生恐怕不敢。”庄一强表示,在香港,病人想感谢医生可以写“感谢卡”或送盒巧克力。但医生如果收红包或拿了药品回扣,医管局和廉政公署会介入调查,一旦问题确凿,医生将被吊销执照并全行业通报。这就意味着,一个辛苦学习多年、有良好社会地位和高收入的医生,从此失去行医资格。“如果香港医生敢昧着良心干事,违法成本太高。”

而“以药养医”制度设计下的内地医院,医生如果不卖药就无法养活自己。庄一强说,“医院像是两只羊。首先是替罪羊,因为制度设计导致今日现状,但患者的气都撒在医院身上;医院又像沉默的羔羊,医生在医改过程中,宁可沉默。”

谁来出钱养医生

解决“以药养医”问题,首先要把医生高价“养起来”,再让他们“不敢违法”。只有这样,患者才能得到与病情最适配的药方。那么,谁来出钱养医生?

在庄一强看来,让国家出钱,使得所有公立医院和医生都有高收入,并不现实。

他解释,在很多国家,公立医院只占所有医院的一半不到,而在中国,绝大多数医院都是国家只给少部分钱的公立医院。目前应发展“真正的公立医院”,“比如把2000家县级医院、1000家地区性医学中心和100家与国际接轨的医教研高端医院划为公立,由政府出资养活”,其他的则放开。

庄一强曾对此进行研究并提出,在国内医院体制的结构中,公立医院应占50%~60%,私立营利性医院占20%~30%,私立非营利医院占25%~40%。其中私立的营利性医院,注重服务,价格也高,可让其充分竞争,由市场调节并监督。而私立的非营利性医院,可大胆利用社会慈善力量。“如果有人捐钱给壹基金,这些钱可不可以用来建"壹+壹医院"(综合性医院)?如果有人捐钱给嫣然天使基金,这基金能不能建"儿童专科医院",免费为唇裂的孩子做手术?私立非营利医院是公立医院体现社会公益性的同盟军。”

目前,如何放宽投资环境,完善医疗慈善投资政策,慈善和医院能否对接,如何从其他发展中国家的医疗制度中吸取经验,这些问题值得关注。

“必须呼吁各方力量解决制度的顶层设计,将医生作为一切医药问题的替罪羊没有意义。”庄一强说。