11月30日,安徽省卫生厅在其官方网站上发布《关于做好二级以上医疗机构优先配备使用基本药物工作的通知》。根据该规定,三级综合医院、中医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数的90%,基本药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于15%;二级综合医院、中医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数的95%,基本药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于30%.

根据以上内容,业内人士指出,之前基药招标引起种种争议的安徽省,又率先在基药制度上由基层医院向二三级医院推进方面做出尝试。然而,根据企业和医院的反馈来看,这项尝试又和之前的基药招标一样争议不断。

企业一提“安徽”就“揪心”

中国医药企业管理协会会长于明德向记者明确表示,该通知对于二三级医院在基药配备和使用上面的规定让人“看不懂”。在他看来,目前基药政策在基层医院实施过程中,就已经问题频出,企业也无所适从。这时就把基药政策向二三级医院推进,相关部门的意图和政策引导方向让人无法理解。

有药企负责人则向记者表示,由于他们的利润来源主要来自于基药和普药,现在一提到“安徽”就让他们有点揪心。之前低价中标的“安徽模式”就已经让他们的利润缩水了,而本来基药制度未向二三级医院推广的时候,来自于这些大医院的药品销售的利润还能保证,但是一旦低价中标的基药制度向大医院普及,并且用行政命令强制执行时,这一块的利润很快也就保不住了。

该负责人分析,目前基本药物销售额占比不低于15%的规定,即使在低价中标的前提下,对企业的利润影响还不至于太厉害,并且该政策的适用范围毕竟还只局限于安徽省。但是根据他们的研究,该比例增加到30%以上之后,对利润就将会有显著的影响。而且以之前“安徽模式”在全国的影响力来看,该政策向全国推广的可能性也不低。

另据卫生部知情人士透露,现在在政府层面也有一部分人想以安徽为平台,搞政策试点,今后或向全国推广,甚至还有人对安徽在基药方面的尝试用“新凤阳精神”来形容。

医院“凑指标”或令资源浪费

面对该基药新政,医院方面则感觉压力很大。广州某三甲医院专科的副主任向记者透露,若广东也实行安徽的类似政策,首先是药品库存方面的问题。该政策要求,三级综合医院、中医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数的90%,对有些医院来说,为了“凑指标”,可能就需要额外耗费资源去配备一些本来用不到的基药品种,造成资源浪费。

另一方面,该政策下达到医院,医院会将指标分摊到各个科室。以该专科为例,就去年的用药量来看,基药只占很小一个比例,现在该政策要求基药销售额要占到整个医院医药销售的至少15%,即使该科室负担的比例较小,也可能会对医生的开药造成一定的干扰。

某药企政策研究人士则表示,基药全面覆盖到大医院,是否实行零差价是首要问题,实行了,怎么合理地补偿医院和医生,目前政府似乎还没有找到很好的政策;而不实行零差价,还是回到以药养医的老路上。另外,有部分基药价格太低,厂家没钱在大医院推广,导致在临床上未形成用药习惯。

但也有分析人士指,该政策也能对目前医生中存在的开贵药、开大药方,起到一定的遏制作用,毕竟有15%的“达摩克利斯之剑”悬着,医生开药也不敢过于大手大脚。以抗生素限令的执行来看,目前很多医生开抗生素也收敛了许多。

记者查阅安徽卫生厅发布的该文件,发现其中已经提到“要将基本药物合理使用情况与医师定期考核、绩效工资发放、年终考评等挂钩”,进一步还要“把二级以上医疗机构基本药物配备使用情况纳入年度目标考核、医院等级评审、大型医院巡查等工作的重要内容”。这些都是与医院和医务人员在基本药物使用方面的奖惩机制相关。

但更关键的是,大医院开低价药相当于变相减少利润,这一缺口如何补偿?补偿机制如果不到位,如果不能有效地对不达标的医院进行认定和处罚,该规定实际上还是形同虚设,并且,医院也会有很多办法规避。

基药制度乱象

基药制度自实行以来,一路伴随着各种争议。在药品生产方面,某药企北方药厂负责人对南都记者透露,在零差价政策下的基药低价招标模式下,一个品规中标后就可以垄断该品规在全省基层市场的份额,对企业来说生死攸关,当相同品规有多家企业竞争时,企业不得不以很低的价格投标,微利、与成本持平、甚至略低于企业当时的生产成本。

该高层抱怨说,这一逼出来的低价违背了客观经济规律,如果原材料上涨、配送距离较远、付款时间延长等诸多市场变化时,企业就无法保障供应。在各省实际情况中,低价中标的药品,在零差价政策下,基层医疗机构没有和以前一样的差价收益,也没有折扣返利空间。最关键的是,没有合理而及时的政府补贴,它们在网上发放订单、到货确认以及货款支付等环节都会消极抵制。

而负责配送的企业也是叫苦连连,有位医药流通企业的业内人士在接受记者采访时表示,基药招标和零差价,导致政府全面干预基药配送。药品配送名义上由生产企业委托,实际上最后是由卫生行政部门和地方政府决定,经营企业不得不争相公关,药品配送权的争夺腐败丛生、乌烟瘴气。

大医院用药的特殊性

于明德指出,目前基药制度所出现的种种问题,尚未得到很好的解决。此时贸然地将基药制度推向大医院,原有的问题依然存在,而且由于大医院的特殊性,可能产生更严重的问题。上大医院寻医问药的患者数量更加多,用药情况更加复杂,怎么确保基药的品种能够满足大医院的患者的需求,是首要问题。

此外,某大医院心脏专科医生向记者透露,基层用药和大医院用药不太一样。举个例子,基药目录中有种心血管疾病的药在基层医疗机构中经常使用,但在他们这类医院中多年来并未形成临床用药的习惯,他们也只是知道有这个药,却基本没用过,也不太清楚其药理和药性。如果以后基药使用要强制推行,为了保证个人以及整个科室的考评,难免会将这类他们并不熟悉的廉价药开给患者,这会造成一定的风险。

然而,也有医药界人士对南都记者说,一个政策从颁布到推行,总要面临若干问题而不断纠正,目前新医改推行不过3年,虽然基药政策遭到很大非议,但据此就将其全盘否定,从而走回老路,为时尚早,关键还是看在推行一段时间之后,相关经济主体的博弈是否能有足够的政策纠偏机制。各个发达国家都有实行基本药物制度或类似制度也说明了它还是有一定的合理性。