自从央视近期连续关注药价虚高问题后,药价这一社会敏感话题,再次成为舆论关注的焦点。

在卫生经济学专家、中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏看来,药价虚高是长期普遍存在的现象,必须从制度设计上寻找根治办法。

他指出:近年来,为了降低患者的医疗负担,政府在医药行业实施了一系列的管制措施——管制医院医生的行为,管制医疗服务及药品价格——但这些反而成为药价虚高的根源,结果事与愿违。

高药价形成的几个环节

一个不争的事实是,药价虚高主要发生在二三级公立医院。

朱恒鹏把公立医院所用药品分为3类:第一类是救命药,是医院开展日常业务所必需的,不论是采购品种、还是采购价格,医院没有多少谈判余地,但用药量较小、金额也不大;第二类是治病药,亦为必需药,医院甄选采购品种时回旋余地不大,但采购价格的谈判空间较大;第三类则是可有可无药,这类药的典型特征是“吃不死人、治不好病”,这类药品的采购与否以及采购量,完全由医院说了算。

在朱恒鹏看来,正是第三类药,成为药价虚高的“重灾区”。“普药的价格已经不高,高价药主要是新药、特药,而且几乎都是单独定价品种。”

我国药品价格的形成机制是,根据制药企业自报的生产成本,经国家发改委价格司或各地物价部门核算后,每类药品都将产生“最高零售价”,即所谓“天花板价”;各省统一集中招标,组织专家评定后,产生“中标价”;中标价就是医院的采购价。

政策明文规定,医院必须以该价格采购,不得和供应商二次谈判降低采购价,在中标价基础上顺加15%,产生“医院零售价”。

以日前媒体广泛报道的2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液为例,该药每支出厂价为0.6元左右,在北京的中标价为11元,医院零售价是12.65元。从出厂价到零售价,尽管价格已经翻了20多倍,但依然没有超过物价部门制定的最高零售价,并没有违规之处。

在业内人士看来,正是因为一些药品的“天花板价”和中标价定得太高,才让药价虚高成为可能,进而衍生出一条多环节分肥的利益链。

再以上述克林霉素磷酸酯注射液为例,医药代理公司以0.6元的价格从药厂拿药,再以4元的价格卖给医药代表,中间赚取3元多的差价。

为了保证药品能够高价中标,这部分差价大多要花在招标公关上——招标办及其主管部门、监督部门,评定中标价的专家等,代理公司要打通各个环节!

由于招标部门只招标不采购,真正决定药品销售的还是医院和医生。为了推动药品在医院走量,这时就需要医药代表做医生和医院的工作。

医药代表以4元的价格拿药,而医院的名义采购价是11元。此间7元差价的分配去向是,与处方有关的医生、护士以及药剂科统方员等个人,给予医院的营销返利(业内称暗折暗扣),此外还有可能涉及药剂科主任、主管副院长、院长甚至卫生局的主管领导。有时,为了能及时取回销售回款,医院财务人员也是必须打点的对象。这些,就是被外界广为诟病的医药回扣。

除此之外,主管新药审批的药监部门、制定最高零售价的物价部门以及负责医保目录管理的医保部门、医药公司均可能被公关,从而成为高药价利益链条中的一环。

价格管制与药价虚高

药价虚高,物价部门、招标部门难逃失察之责。在曾经引发广泛关注的湖南湘雅二院“天价芦笋片”事件中,湖南省物价局曾在通报中承认:“我局工作人员确实存在把关不严、信息收集不全、工作不够细致的问题,定价时没有了解到出厂价和医药公司购进价等重要信息,导致投标报价指导价偏高。”而招标部门也只是搜集到其他省份的中标指导价,以供专家参考。

在朱恒鹏看来,最高零售价、中标价偏高只是药价虚高的必要条件,而非充分条件。在现有的医药管制制度下,医院、医生必然偏爱高价药。

首先是医院零售加价不能超过15%的管制。在财政补贴不足的情况下,医院必须想办法搞好经营养活自己,药品加价15%就是其合法利润。这种游戏规则,使得医院必定偏爱高价药。以芦笋片为例,如果采购价是15元,医院的合法加价最高是1.25元,若把采购价提高到185元,则合法加价可接近28元。

朱恒鹏曾撰文指出,在加价率不能超过15%的管制下,医院除了合法的加价利润外,还普遍存在返点和回扣收入。实际运行中的暗折暗扣,成为医院利润的重要来源。

其次是医疗服务价格管制。长期以来,医生的诊疗服务价格被人为压低,挂号费不过是几元最多十几元,远不能体现其劳动价值。当医生不能从诊疗费上获取收入,开药却能拿钱时,他当然会选择收取回扣,推高药价。换句话说,一部分药品的高价实质上不是药品利润,而是医疗服务报酬。

朱恒鹏一再强调,探讨高药价问题时,必须先弄清楚两个问题:一是为什么医院能够高价卖药而药店不能?为什么二三级医院能够高价卖药而基层卫生院、社会诊所不能?二是医院为什么要高价卖药?

他认为,第一个问题的答案是,公立医院在医疗服务市场具有行政垄断地位,使得它通过垄断处方权获得了药品零售的垄断地位,这是公立医院能够高价卖药的必要条件,药店、卫生院和诊所没有这种垄断力,也就没有条件高价卖药。

同时,朱恒鹏进一步分析认为,仅仅是这种对医疗服务的垄断地位,并不必然导致公立医院高价卖药,恰恰相反,如果没有政府对医疗服务价格的管制,医院更倾向于提高诊疗费,而不是高价卖药。人为压低医疗服务价格反而导致了医院不得不高价卖药。

“简言之,行政垄断地位使得公立医院能够高价卖药,而政府人为压低医疗服务价格导致以药养医的体制,使得医院不得不高价卖药。”朱恒鹏说,“这使得一些加价空间很小的药品,医院不愿意、甚至不能销售,否则难以获得足够的卖药收益,以维持医院运转。”

在上述利益激励机制的作用下,高药价有市场,低价药没市场。“有些低价药,因为利润低,已经没有公关回扣的空间,医生不处方,医院不采购,即使中标,也不会有销量。这在业内被称为‘死标’。”朱恒鹏告诉记者。

朱恒鹏表示,这也可以解释一些低价药不断消失的现象。当国家一再降低某类药的最高零售价时,生产企业就会推出替代的新药,进而谋求单独定价权,规避政府的价格管制,抬高药价。对医院和医生来说,销售这类高价的新药,显然能给自己带来更大的收益,于是,一些降价药就被逐出医院市场。这就是行业所称的“降价死”。

如何看待零差价

只有对症下药,才能解决问题。根据自己寻找到的“病源”。在短期难以大幅提高医疗服务费用的情况下,朱恒鹏建议,国家放开对于公立医院药品零售加价率的管制,让医院自主选择药品供货商,允许医院在省级采购目录范围内自主与医药企业展开谈判,自主协商实际采购价,并且在国家最高零售价的指导下,自主确定实际零售价。

“在这种新机制下,公立医院没有了采购高价药的利益驱使,必定会从市场上选择一个较低的采购价。即使加价100%甚至200%,因为没有了暗折和回扣的空间,新的零售价也会比现在的价格低。”朱恒鹏说。

朱恒鹏分析认为,在此情况下,医生任何收受回扣、抬升采购价的行为,都会挤压医院批零差价的利润空间,从而影响医院的整体收益。医院管理者不可能容忍这种行为的存在。

当然,医院采用这种模式,必须配套跟进将医院收入和医生收入直接挂钩的薪酬制度。若公立医院采取大锅饭式平均主义的收入分配制度,即使取消了加价率管制,医生收受药品回扣的激励依然存在。

朱恒鹏强调,取消药品加价率管制,绝非实施零差价制度。事实上,零差价是一种更加严厉的加价管制。“这几年我在基层调研发现,零差价导致的后果是,医院丧失的药品销售收入,财政难以弥补,而且会严重挫伤医生的工作积极性。”

朱恒鹏开出的这一药方,得到医改专家、北京大学政府管理学院教授顾昕的认可。顾昕曾撰文指出,“对公立医院药价虚高的顽症,一剂处方就可缓解,就是取消药品加成管制”,零差价只是病急乱投医的无效“药方”。

在取消药品加价率管制的同时,朱恒鹏和顾昕还一致呼吁,尽快改革完善医保付费机制,推行门诊以按人头付费为主、住院以按病种付费和总额预付制为主的复合付费方式。

通俗地讲,就是将病人打包交给医院,实施看病总额封顶、医院结余自留的模式。在此模式下,药品成为医疗机构的成本投入而不是利润来源,医生当然不会用高价药、开大处方,“他甚至希望不开药就能把病人治好”。

从中长期来看,朱恒鹏还建议,精简公立医院数量,大力发展民营医院,打破公立医院行政垄断地位,同时大力发展连锁药店,赋予药店和医院一样的处方药销售资格,通过各类医疗机构之间的充分竞争,让患者用脚来投票,从而抑制医药费用的增长速度。