最严办法可能“力不从心”

    为治理抗生素滥用局面，今年8月，卫生部公开征求《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》（下称《办法》）修改意见，该意见稿被多家媒体称为“史上最严遏制滥用抗生素办法”。

    《办法》将抗生素分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级，并通过两个方面来保证分级管理制度的贯彻执行。《办法》还将不同级别的抗生素使用权授予不同级别的医师并加重了医师所必须承担的责任，这有利于医师在治疗过程中尽心地为患者的健康负责。但笔者认为，这还远远不够。

    严厉标准可能产生负面效果

    《办法》规定县级以上卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公布制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况向社会公布。同时，卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况，纳入医疗机构负责人任用考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价的重要指标。

    关键问题在于，如何来确定医疗机构的抗菌药物临场应用情况的优劣与排名呢？对此，《办法》并未具体规定。

    如果《办法》对医疗机构中抗生素使用情况的监督和考核，与卫生部在抗生素滥用整治方案中采取的方法一样的话，即对医疗机构提出一些具体的技术性标准——如要求门诊患者抗生素药物使用率不得超过60%和20%。那么将可能导致医院为了避免超过法律规定的数额，在本该使用抗生素的情况下而不使用，这种看似合法的行为损害的恰恰是患者的利益。

    力不从心的根源是“以药养医”

    笔者认为，医疗机构滥用抗生素的重要症结在于制药企业、医疗机构以及药品销售企业之间利用我国现有的医药体制进行的“利益共谋”，而这种“利益共谋”的背后也有医疗机构的“苦衷”。

    在公立医院的经费当中，政府拨款所占比例不高。和国外“以技养医”不同，我国医院的挂号费等体现医生技术的收费很低，难以支撑起医院的运行。因此，药品销售成为当下医院重要的利润来源，这种“以药养医”的模式，导致医疗机构滋生了“多开药、开贵药”的利益冲动。如果法律规制仅仅是限制医疗机构获得利益，而不是给出替代方案的话，那么可能会导致医疗机构绕开抗生素而滥开、滥用其他药品。

    卫生部的这部《办法》显然没有也不可能去触及整个医药体制。那么从根本上杜绝医疗机构抗生素滥用将显得力不从心，也就使得该《办法》未来的实效大打折扣。

    据卫生部有关负责人表示，眼下《办法》已进入最终修订过程。当然，《办法》最终会以何种面目出现，最终会对遏制抗生素滥用发挥多大效用，留给我们的只能是拭目以待。

    十倍阿奇，夺走十个月宝宝健康

    小宝到包头市儿童脑瘫康复中心治疗张哲摄

    抗生素滥用的问题，不仅小诊所存在，大医院也存在。
32岁的赵继勇至今还对一种叫做阿奇霉素的抗生素耿耿于怀，他的儿子小宝（化名）便深受其害。
    疝气术后患上癫痫

    赵继勇的儿子小宝出生后不久患有疝气（俗称“小肠串气”）。2010年7月17日早上，赵继勇夫妇带着十个月大的小宝到包头市中心医院就诊。医院以小宝患有“右侧腹股沟斜疝嵌顿”将其收治，当天，做了外科急诊手术。

    手术很成功，术后约一小时，小宝醒来，妈妈一逗，还“咯咯”地笑。第二天早晨，小宝发烧38℃。快到中午时，护士来给小宝输液。具体输什么液，赵继勇的妻子张鹤没细问，护士也没跟她说。

    7月20日早上，小宝体温逐渐降至36.5℃。可是，在上午11点左右，护士又来给小宝输液，扎完针十几分钟后，昏昏欲睡的小宝突然呼吸窘促，脖子痉挛，接着在床上滚动，号啕大哭，连嘴唇和脸都哭青了。张鹤赶紧去叫医生，等大夫赶到时，小宝已经开始抽搐。经过半小时抢救，小宝稍有正常呼吸，随后被送往医院的ICU（重症加强护理病房）治疗。

    此后，小宝处于昏迷状态。第二天，医院组织了专家会诊，儿科、神经科包括ICU的大夫都参与了，但没有给出具体病因，只说可能是喝奶呛住导致的。

    7月24日上午，小宝醒来，眼睛睁得大大的，不哭不闹，但赵继勇在他眼前摆手时，他的眼睛几乎没反应，“像个植物人一样，活动能力还不如一个刚出生的婴儿。”

    8月2日，小宝出了ICU，针对反常的病情，医院进行了一次专家会诊。在场的内蒙古医学院附属医院的神经科专家告诉赵继勇：“孩子可能是突发性癫痫。”癫痫意味着孩子今后会时不时地疯疯傻傻，而在赵继勇的印象中，家族里没有任何人患过癫痫。

    阿奇霉素用量超过正常的十倍

    2010年8月17日，赵继勇带儿子到北京问诊。北京市儿童医院神经内科的专家诊断书再度让他陷入痛苦：小宝患有缺血缺氧性脑瘫、继发性癫痫和皮质盲（一种中枢性视功能障碍，临床表现为双眼视觉完全丧失等）。儿童医院没有床位，赵继勇转向中国人民解放军海军总医院。

    8月26日，小宝入海军总医院，被诊断为“缺氧性脑病、癫痫、腹股沟斜疝术后及病毒性脑炎恢复期”。

    只不过做了场疝气手术，怎么会演变成各种脑病和癫痫呢？赵继勇把儿子的病情和部分病历上传到网上。很快，有医师留言：“给小孩开的阿奇霉素剂量好像用得太大。”赵继勇找来包头市中心医院开的“长期医嘱”复印件，上面显示“阿奇霉素0.75g”。

    赵继勇相继咨询了几位儿科医生，得知成人每次用量为0.5g，6个月以上儿童（45Kg以下）每日每次剂量以每千克十毫克的比例计算。而当时10个月大的小宝体重不足7.5Kg，以此推算，给小宝的剂量应该每次不超过0.075g，但医生为何一次使用0.75g，超过正常用量的十倍？

    开处方的是实习医生

    记者采访了那份医嘱的签字人——包头市中心医院普外科医生张存贵。
他称自己当时在外有事，给小宝开药的是一名实习医生，并不是他本人。“这个实习医生，跟医院有业务合作，但没有开处方的资格。用了两天药之后的下周一，我才签的字。”张存贵在用药医嘱单上签字时，也没多掂量0.75g的分量。
    主治医师不在，由未取得执业许可的实习医生开具处方，显然不符合相关规定。对此，张存贵说，医嘱单上用的药，如果医生没签字，是要被医院罚款的。

    从事药剂工作十余年的四川峨眉妇幼保健院执业药剂师骆卫告诉记者，超量使用阿奇霉素，属于用药过失。阿奇霉素在人体内消除过程缓慢，当超剂量使用后，会有毒性反应，后果常是器官功能的丧失。

    “作为长期执行医嘱，负责为小宝调药的护士理当发现有过量使用的情况。”骆卫告诉记者，根据《处方管理办法》的规定，药剂师在调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。如果能符合这一要求，便不会忽略小宝用药过量的情况。