安徽基本药物制度改革的核心,是“零差价”。

从今年9月起,在高层大力推动下,不少地区陆续宣称县级医院将进行“零差价”改革,切断“以药养医”链条。山东即墨市、甘肃广河县、陕西延安市属区县的县级公立医院,都将复制安徽模式。

“零差价”牵一发而动全身。它不仅仅规定了药品的价格,还意味着政府的管制将扩大到医生、医院以及医疗服务的范围与运行方式。

只是,管制的效果会怎样?它是解决中国医疗体系盘根错节问题的突破口吗?

限不住药品种类

安徽模式并不是一个全新的创意。

早在2006年底,北京就曾推行过社区医疗机构“零差价”制度,与当前的安徽模式如出一辙。但是,因药品种类不足直接造成患者流失,北京对社区卫生服务中心使用312种药品的限制,实行不久便被各中心自行打破。

2011年8月13日,在“华东地区实施国家基本药物制度暨合理用药高峰论坛”上,天津市卫生局副局长申长虹向在场的卫生部基本药物司官员提出一个尖锐的问题:在中央一再要求各地基层医疗机构只使用有限的基本药物且必须按“零差价”销售时,北京的社区卫生院为何却在销售数量庞大的非基本药物?

这位官员坦承问题“非常敏感”。他表示,卫生部已就此事正式向北京市医改办、卫生局发文商榷。

不只北京,本次药改在同样经济发达的上海也遭遇到了反弹。为了避免招到“劣药”,上海在基本药物招标时并未按照“双信封”模式要求,承诺“最低价者中标”。相反,将同一药品分为两个质量层次,即普通质量层次和原研药等较高质量层次,对每个层次均给予中标机会,使得招标目录内绝大多数著名品牌外资药企的原研制药品可在社区卫生中心采购供应。和北京面临的局面一样,上海这套自行其是的作法未能获得中央认可。

1977年,为了解决贫穷国家用药问题,世界卫生组织首次提出了“基本药物”概念。世界卫生组织的基本药物目录中共有312种药品。台湾阳明大学卫生福利研究所教授黄文鸿指出,WHO在1977年提出基本药物制度,主要是为了满足极端贫困国家的医疗需求,而中国目前与那些国家当时的状况有天壤之别。

“那些国家基本上都经济基础薄弱,大部分没有自主性制药产业。现在中国大陆经济实力很强,制药业近5000家,现在需要关注的问题是基本药物制度能不能满足所有的医疗需求。”黄文鸿说。

江苏省人力资源和社会保障厅医保处处长沈焕根也在此次会议上提出,基本药物制度限制了药品的种类,对发达地区而言是将居民原来享有高保障降了下来,老百姓的需求受到了抑制。

目前,即使是对基本药物制度持支持观点者,也都倾向于认为,应该通过各种措施鼓励使用基本药物,但不应通过行政命令强制大家只使用基本药物。

守不住“零差价”

如同安徽已给基层医疗机构用药种类方面开了闸一样,卫生部对药品种类也持温和态度。

前述卫生部官员表示,把握基层实施基本药物制度的政策,就三句话:一个是全部使用,二是基层采购统一配送,三是“零差率”销售。至于是否存在超范围使用药物,“卫生部不是过分苛求严格执行”。

一个必须遵守的底线,是药品“零差价”。因为一旦没了“零差价”,打破“以药养医”的政策目标,以及“收支两条线”改革都将成为无源之水。

但对这个底线,近来也屡有专家建议打破。北京大学中国卫生发展研究中心几位学者在2011年10月发表的《我国基本药物零差率政策存在的问题与调整策略》中建议,“基层卫生机构基本药物继续实行加成销售政策”。

其具体建议是,各地可根据财政能力,对基层卫生机构基本药物的加成率进行逐步规范(例如15%)。与此同时,为了鼓励对基本药物的使用,对基层增补的非基本药物则不得进行加成。

这一建议的出发点,仍是缓解基层财政紧张局面。

论文指出,中国地方政府在经济、财政能力方面存在巨大区域性差异,“一刀切”的“零差价”政策与这一现实状况不符。“零差价”政策实施后,在经济欠发达地区,地方财政难以保障基层卫生机构的运行费用。即使能够勉强维持机构正常运转,如何保障机构的长远可持续发展和建立有效的工作激励机制,仍然是一个难题。

除了财政补偿难题,在中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏看来,“零差价”制度本质上是一种更为严格的加价率管制政策,它和15%的加价率管制政策存在同样的弊端,即药价越高越受医疗机构青睐。在此制度下,卫生院不能合法加价赚钱,但完全有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利。

调动不了积极性

“零差价”这个密闭的环,看起来逻辑严密,环环相扣,但容不得出半点问题。一旦其中一个环节出错,这个环就无法闭合。最容易出错的地方,是医生的积极性。

在中国现有医疗体制下,只要推行药品“零差价”,就意味着要在补偿方案上推行“收支两条线”。但“收支两条线”下如何调动积极性,就成了最大的难题。而这个难题一旦扩展到大中型医院,问题将更加凸显。

陕西省子长县,是一度备受卫生部推崇的县级医院改革典范。改革内容与安徽医改大同小异,如“零差价”、集中招标、对医生工资全额预算等。

近期《中国医院院长》杂志对子长县的调查显示,子长县面临的最大问题与安徽一样:大量中重症患者不得不到县外就诊,“看病不仅更难,而且也更贵了”。

根据子长县医改办和县医院提供的数据,改革至今,县医院业务量的确有了大幅增长。但在业务量增长的同时,子长县的县外就医率却居高不下。一些医生坦言,一些稍微复杂点的手术,医院都很少开展,大量的中重症患者都被医生推诿到县外去治疗。

在同样推行了安徽模式的四川,一位市级医院的院长对记者说,当地乡镇卫生院甚至连普通的发烧病人也推到上级医院,而那些由政府采购的高档医疗设备,始终处于闲置状态。

多次在安徽省和子长县进行调研的北京大学教授顾昕对财新记者说,尽管安徽改革在基层,子长改革在县医院,但二者模式是一样的,“本质上都是一种计划经济,尽管表面上看将药价降下来了,但是没有意识到以‘零差价’来实现药价降低需要一系列后续支持、考核,而这些支持和考核是违背人的本性的,注定会失败。”