从7月1日起，北京市正式开始试点“医药分开”。

　　北京的试点方案有很多亮点。一方面是改变了收费方式，将过去的挂号费、诊疗费和药品收益，根据总量控制、结构调整的原则，合并成“医事服务费”。就药品而言，改革的本质是将原来以药品为计量单位的定比收益，改成了以患者为计量单位的定额收益。这种改革切断了过度用药对医院的激励，实现了“医院”与“药”的利益分开。当然，这种改革也会增强对医院增加就诊次数的激励，但是配套了支付方式改革，相信这一激励会受到抑制。另一方面，改革了收费标准，调高了医疗服务的价格。医疗服务收费偏低的问题得到了一定程度的解决，医务人员的劳动价值得到更充分的体现，医院过分依赖药品收益的问题预计将得到缓解。

　　但是，在对一系列政策分析后，不难发现，这一试点方案还有些值得探讨之处。

　　首先，对药品采购环节没有触及。迄今为止，相关部门还没有公布“医药分开”后的药品采购方案。以媒体前段时间报道的克林霉素膦酸酯为例，如果仅取消医院15%的药品加成，而对2000%左右的流通环节加成却无动于衷，相当于“放掉老虎，抓小猫”。克林霉素膦酸酯也许是个案，但从药品交易会的成交情况来看，以中标价的20%在招商的药品比比皆是。

　　其次，还应切断“大处方”。药品零售价或采购价与出厂价之间巨大差额的存在是回扣产生的基础。北京的“医药分开”，切断了对医院过度用药的激励，但还需要切断医生的“大处方”。

　　第三，应增加薪酬改革方案。根据北京友谊医院的试点方案，医事服务费的收费标准是42元~100元，提高后的诊疗收费有多大比例会流向医生的口袋？医生的薪酬会达到什么水平？与现在实际收入相比是高了还是低了？这些都还不得而知。

　　另外，试点方案选择了“零差率”，而不是在按病种付费的基础上，放开医院药品加成管制。北京市研究按病种付费已有10余年，曾在全国率先开展大规模试点。按病种付费后，医院已没有了过度用药的动机，再放开对医院加成率的限制并调整采购政策，就可以在不增加医院总费用、不依赖财政额外投入的前提下实现“医药分开”，并有条件地实现医生收入“阳光化”。这样，医院必然有动力降低药品采购价格，医生过度用药的动机则被抑制。按病种付费与放开药品加成率联合使用，既能实现医药分开，又能提高补偿效率。按病种付费是制度设计的核心，药品加成政策应与之相协调。

　　笔者分析了北京的“医药分开”方案后，还有以下几个问题需要关注：是否会出现“两头翘”，即由于没有触及对药品采购、药价的改革，对医生过度用药的激励还存在，结果医疗收费提高了，药品费用却没有降下来；单纯依靠加大行政和司法力度，打击违法医生和医药营销人员并不能解决体制和机制的问题，也违背了人们对医改的期待；在实施药品“零差率”后，降价只能依赖政府的行政力量，所用方法也仅剩“带量采购”、“单一货源”和“价低者中标”等增加供方竞争的方法，而这些做法对降低进口药品价格并无明显效果，但对民族医药产业影响很大。

　　（作者为北大纵横管理咨询公司医药合伙人）