取消以药补医近期已在北京和深圳开启试点，而多部委近日下发的公立医院改革意见则要求，破除医药分开和支付方式改革要求从目前的局部试点转向全国推广，城镇公立医院改革当前正在加速。   　　相对于更受社会关注的取消药品加成，支付制度改革被业界认为对行业产生的影响将更广，更远，而直接带来的控费效果或将影响医药需求的增长，并进一步带来产业结构的转变。   　　医保筹资压力是推动支付方式改革的决定性因素。据人保部官员此前表示，过去几年医保筹资水平增长主要来源于居民收入水平的超预期增长，但此前的筹资增速未来或将难以持续，医保制度改革迫在眉睫。   　　瑞银证券分析认为，去年筹资增速反弹主要是由于人均筹资额超出此前预期，但筹资人数增速仍维持下降趋势。据其预测，未来两年职工医保筹资人数增速将会逐步下调至5%左右，人均筹资额也会逐步下降至7%的水平，筹资总额增速将由去年的25%逐渐下降至15%以内，“总量控制和支付方式改革势在必行。”   　　据人社部医保司司长姚宏透露，今年的重点就是进行医保总额预算，将会制订预算总额控制管理方案，相应的文件目前已和各部委基本商定，将很快下发，“中央制定一个大的框架，地方通过试点分步实施付费方式改革。”   　　作为未来支付制度改革的几个主要方向，目前总额预付、按病种付费和DRGs付费等已在不同地区开展了试点。瑞银证券认为，其中总额预付制由于更容易执行，预计是近2-3年国内可操作的政策，但单一的总额预付制只是过渡时期的办法，反之DRGs将为后续积累更重要的经验。   　　据了解，按DRGs分组付费主要指按病人疾病种类、严重程度、治疗手段等特点对相关疾病进行分组，医保按照病人所属疾病分组和权重、费率、病例组合等指数确定收费标准，而非按照病人在院的实际花费付账。   　　北京是最早开始DRGs准备工作的城市，记者了解到，北京市自去年选择了6家三甲综合医院启动改革试点，选定了108个DRGs组，大概占目前医院住院病例的40%和费用的50%。而据统计，截至2012年上半年累计执行病例已达2万例，进入DRGs分组病人占试点医院住院人数的10-40%。   　　据北京市卫生局巡视员邓小虹介绍表示，卫生部门对照医院出院清单按照发改委定价成本也同时进行了监测，而将测算结果和实际成本比较发现，试点后医院平均医疗支出下降了18%左右，控费效果明显。   　　据了解，北京市此前已配合卫生部在全国对各省市进行了DRGs的培训，分析师表示，北京DRGs实践的意义将远不止一个地区试点，其本土化的DRGs分类法、定价方式、病例数据等都是国内其他地区推广的基础，我们预计北京试点的逐步成熟，将成为国内DRGs应用加速的基础。   　　据介绍，无论是总额预付还是按病种付费，支付方式改革都将直接带来医院医疗模式的变化，由于付费取决于设定标准而非实际花费，过去的药品、耗材、检查等盈利项目都将变为医院成本。分析师表示医院必须提高医疗质量和工作效率才能保证患者满意出院同时有所结余。   　　“支付方式改革或将直接影响医药费用控制，我们对此确实存在担忧，”一家药企区域负责人试点前曾对记者表示，“主要是医药需求可能受到影响。”而记者对深圳、北京等支付改革试点地区调研时医院院长表示目前医院用药结构还未发生明显变化，相关药企亦反映医药需求增长并未受太大影响。   　　“主要是目前试点规模仍然较小，”一年前启动DRGs试点的北大人民医院院长王杉对记者表示，据介绍，去年北大人民医院52000多例病例中被108组DRGs覆盖的病例只有1000多例，由于比重过小目前在用药结构和医药需求上还看不出明显变化。   　　另据了解，许多试点医院，对于试点病种目前也并没有强制进入按病种付费的要求，进一步影响了试点范围的推广。邓小虹亦表示，去年开展全国培训后还没有一个省份开展试点实践，改革推进还需长期思想准备。   　　对于长期影响，瑞银证券分析认为，未来高额药品、耗材的报销或将受限，进口产品原有的高价优势减弱，医院会更加青睐高性价比的国产药品耗材品种，国产仿制药也将加速对进口药品的替代，产业整合速度将进一步提升。   　　而对于未来DRGs模式可能带来的负面影响，业界则表示可能会诱使医院将病人引向偿付标准更高的病种分组转移、设法分解病人住院次数、以及推诿病人现象，此外由于高价药物不受到鼓励，医药技术创新也或将受到影响。（郭一信）