药品回扣的根源在于“以药补医”。为解决“以药补医”，近年来各地进行了多种形式的“医药分开”探索，概括起来有4种主要模式——取消药品加成，药品零差率销售；医院收支两条线管理；药房从医院中剥离；支付方式改革，推行按病种、人头付费和总额预付。

取消加成未触“面下收入”根本

取消加成，零差率销售，是目前医改的导向，几乎成了“医药分开”的标签。在新医改方案、公立医院改革方案、县级医院改革指导意见、基本药物制度等各文件中，均提出了这样的要求。基药制度实施后，目前基层医疗机构已全部采用此方式，公立医院改革试点城市的改革方案中也采用了此政策。最近北京“医药分开”改革的基本思路同样确定为取消药品加成，设立医事服务费，取消“以药补医”，实行药品耗材统一采购；深圳、上海等地也是如此。

笔者以为，这样做只是解决了表面上的“以药补医”问题，切断了药品明收入与医院的关系，看起来很美，但对医院和医生的暗收入问题根本没触及，“以药补医”机制仍存在。

收支两条线挡不住“暗流”

目前收支两条线有两种方式：一是全额收支两条线，公立医疗机构的收入全部上缴政府，其支出全部由政府下拨；二是差额收支两条线，政府对公立医疗机构实行“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”的财务管理方式。

卫生部、财政部《医院药品收支两条线管理暂行办法》规定，“医院药品收入扣除药品支出后的纯收入即药品收支结余，实行收支两条线管理。医院药品收支结余上交卫生行政部门，统一缴存财政社会保障基金专户，经考核后，统筹安排，合理返还。”目前基层医疗机构、公共卫生机构、部分县级以下医院采用的就是这种方法。芜湖公立医院“医药分开”改革试点最初采用的也是收支两条线，目前变为“药品零加成”，即医院以中标价供应药品，票面上没有加成，但药品供应企业要给医院20%的增值服务费。

推行收支两条线是为切断医疗机构业务收入与人员收入的关联，终结“以药补医”，这实际上加强了卫生部门对医疗机构的行政管理，与“管办分开”的医改大原则背道而驰，看似切断了医疗机构与药品的利益关系，实则明的部分通过差额补助进行了返还，只是多了一个卫生系统分配的程序，暗的部分依然存在。

药房不能只在形式上剥离

药房从医院剥离分为两种类型：一是政府行政性地将药房从医院划分出来，药品的差价收入由政府统筹补给医院。如芜湖模式中药房不归医院管理，人员也彻底从医院分离，但实践问题较多，芜湖新模式放弃了这一做法；二是医院药品供应链运营管理服务外包，即药房由商业公司托管，医院以谈判的方式与托管商业公司确定药品的补偿，此种模式目前在各地采用得较多，且有进一步扩大的趋势，如南京药房托管模式。

药房独立试图通过医院不再进行药房的管理，切断医院与药品的关系，从而实现“医药分开”。药房形式上从医院分离，但没有改变医院从药品上获得收益，也没有改变大处方、不合理用药的激励机制。近年来的药房托管中，医院从托管商业公司获得的返利在20%~30%不等且逐渐攀升，个别已接近50%，虽然个别地区采用了医院和托管公司共同出资一定比例让利患者的行动，但医院仍是药品最大获利者，且远高于物价部门设定的15%比例；医生通过处方药品获取费用等暗中回扣的现象依然存在。

支付方式改革防暗扣

目前新医改主要推行按病种付费、人头付费和总额预付3种，此3种付费机制完全不同于我国现行医疗服务付费基本方法的按服务项目付费。

按服务项目付费属后付制体系，即先确定每一个医疗服务项目的单价，由医疗服务提供者决定患者需要的项目。在每个医疗服务项目价格已确定的前提下，即使降低单价，医疗服务提供者仍能通过增加项目数量来提高费用，项目越多，医院收益越高。

这与目前药品的定价机制一样，即使药品招标使价格下降了，低价药品由于回扣少或没有回扣，医生可以通过增加开药数量、一张处方改为两张处方或改换品种的方法，使药费不降反升。

此机制下，医院缺乏成本控制意识，缺乏对医生诊疗和处方行为有效监管的动力，刺激医院提供过度医疗服务，引入尖端诊疗设备，推销高价格药物；监督机构审查工作量大，管理成本高。

按病种付费、人头付费和总额预付则不然，此3种方式属于预付制体系，即按照单病种临床路径的情况确定收费的总额；按照医疗机构或医生每月或每年服务的人数和规定收费的定额预付费用；以医疗机构历史的总支出为依据，在剔除不合理支出后，确定供方下一年度的总额预算，作为支付的最高限。

此机制与按项目付费的不同在于，医疗机构为患者提供的服务和药品不在是利润而是成本，医院为获更多利益，就会考虑1000元的事情能不能用800元完成，降低医疗服务和药品的成本。

价值导向的改变，使得医院在选择药品上更注重疗效和价格的关系，而不是一味使用高价药。在此机制下，医生处方过程中收取处方费、统方费等“暗扣”不再是与医疗机构无关的行为，它侵害的将是医疗机构及全体医护人员的整体利益。此行为必将成为医疗机构关注和治理、医护人员相互监督的重点，继而从机制上解决“以药补医”。

与成交价探底方式结合

笔者以为，支付方式改革可以改变医疗机构的价值导向，若与医疗机构药品成交价探底的机制相结合，将是目前最现实和理想的方式，可彻底改变药价虚高，使药品回扣从暗转明。我们已经看到子长医院改革、重庆药交所采购模式改革中进行成交价格探底的尝试，虽然不能说他们的药价已见底，但确实降低了医院药品的进购成本。

支付制度改革中从按单一项目定价到按病种、人头的总额定价，是对现有医疗服务价格管理思路的突破，改变了现行医疗服务的价格管理体系，对当前药品价格形成机制的改革具有巨大借鉴。为达到抑制虚高药价的目的，药价改革也可充分利用支付制度改革中“制定最高限额，让医疗机构通过自愿、主动的措施降低成本，以获取最大利润”的“成交价格探底”思路，鼓舞医疗机构更关注药品成本，增加其主动降低药价的积极性。

为使医改顺利进行，药价改革需要有政策上的突破。

首先，物价部门取消现行的药品加成管制，只定药品销售的最高价格，销售的最高价格可以借助十余年药品招标形成的价格数据资源制定。以省级药品招标的中标价作为最高限价，让医疗机构在招标选定的中标产品目录中选择产品，以不超过最高销售价格为标准，与供货商进行价格谈判，确定成交价格，进行价格探底；其次，议价的差额作为医院的利润，物价部门对最高销售价格进行动态调整，以保持医疗机构的合理利润；再次，重新定位药品招标，招资格和价格，用“质量优者入围，价格低者中标”的原则确定医疗机构选择产品的范围和最高销售价格。通过上述方法充分发挥政府为主导和市场机制的作用，建立起降低虚高药价、遏制药价增长、冲破回扣暗箱的长效机制，彻底解决“以药补医”。

支付方式改革可以改变医疗机构的价值导向，若与医疗机构药品成交价探底的机制相结合，将是目前最现实和理想的方式，可彻底改变药价虚高，使药品回扣从暗转明。