从1997年的《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》，到2006年的《国务院关于发展城市基层卫生服务的指导意见》，再到2009年的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院颁发的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，均对建立双向转诊制度提出了明确的要求。期间，全国有不少地方对此进行了探索和实践。整体看来，虽然取得了一些成绩和经验，但效果并不理想，仍有许多亟待解决的困难和问题。由于双向转诊对于提高卫生资源利用效率，缓解城乡居民“看病难，看病贵”，全面落实国家新医改方案具有重要意义，因此对双向转诊进行深入研究十分重要。

　　行政推广难度大

　　所谓双向转诊，是指将在城乡基层医疗卫生机构［即患者所在地的城市社区卫生服务中心（站）和农村乡村卫生院、所，以下简称基层医疗机构］首诊的危重和疑难病症患者，及时上转到具备相应条件的医院（即包括城市的大医院和农村的县级医院，以下简称医院）；将在医院经治疗病情已稳定需要康复的患者和被确诊需要长期治疗的慢性病患者及时下转到基层医疗机构，从而实现“小病在基层，大病进医院”的目标，以改善基层医疗机构中患者门可罗雀，而医院中患者人满为患的现象。双向转诊有时也可包括城市的大医院和农村的县级医院之间的互转。经多年实践，我国的双向转诊普遍存在两大难题：

　　1.患者向下级医院，尤其是向基层医疗机构转诊很难

　　双向转诊，按理应当既有上转也有下转，然而现实情况普遍是：患者上转容易而下转却很难，因而上转的患者较多，而下转的患者却很少，有的基层医疗机构接收医院下转的康复患者一年才有几个，甚至一个都没有。

　　2.要让更多的患者在基层医疗机构首诊也很难

　　按双向转诊要求，理应除急诊外的其他疾病均应在患者所在地基层医疗机构首诊，如果基层医疗机构条件有限，再转具备相应条件的医院治疗。然而现实情况却是：城乡居民看病在基层医疗机构就近首诊的比例并不高，大多数患者会舍近求远，直奔大医院。这导致我国医院，尤其是大医院患者人满为患，而基层医疗机构门可罗雀。

　　由于以上两大难题，致使我国双向转诊工作的开展状况普遍欠佳，因而“小病在基层，大病进医院”也一直只是各级政府、相关部门的美好愿望而已。

　　那么，又是什么原因导致患者下转难和在基层医疗机构首诊难呢？笔者分析主要有以下4个原因：

　　1.医院与基层医疗机构是各自独立的不同利益主体，医院为了自身的经济利益自然不愿将患者下转。

　　2.仅靠一纸书面协议书无法约束医院与基层医疗机构的双向转诊行为，也很难建立合理、有效的双向转诊激励和约束机制。负责双向转诊的相关单位和个人的积极性和责任心有限，服务质量很难让患者满意。

　　3.双向转诊中基层医疗机构要独立承担医疗风险，一旦发生了医疗事故，有些基层医疗机构可能因无力承担经济赔偿责任而被迫关门，因而医院即便愿意将术后康复患者下转，有些基层医疗机构也未必敢接收。

　　4.基层的医疗条件普遍较差。尽管各级政府加大了对基层医疗机构的财政投入，其硬件有一定的改善，但服务水平和质量短期内难以得到明显提高，虽然在基层医疗机构看病报销比例比医院更高，但患者依然不放心在基层医疗机构首诊和康复。

　　综上所述，要建立合理、有效的双向转诊制度，实现“小病在基层，大病在医院”的目标，不能完全依赖政府的行政手段，而是要在体制和机制创新上探索新的双向转诊模式。

　　“1+1+2”模式可一试

　　如何才能让医院自愿将符合条件的患者下转？如何才能提高基层医疗机构的医疗服务水平和质量，让更多患者自愿在基层医疗机构首诊和康复？笔者认为应当采取以下3项措施：

　　1．建立以公立医院集团为基础的双向转诊管理体制

　　在农村建立以现有的县级公立医院（如县人民医院或县中医院）为龙头，以现有的公立乡（村）卫生院（所）为服务网络的紧密型农村公立医院集团；在城市建立多家以现有公立综合性大医院为龙头，以专科医院为成员，以现有公立社区卫生服务中心（站）为服务网络的紧密型城市公立医院集团。无论是农村还是城市，其服务网点均可不受现有行政区划限制，可按人口分布密度和相隔距离建立。在农村，可挑选部分符合条件的村卫生所归当地乡镇卫生院所有和管理，收编的村卫生所医卫人员应享有乡镇卫生院医卫人员的同等待遇。农村公立医院集团不仅有对其成员单位（包括乡村卫生院、所）享有人、财、物管理权，同时也应有为其成员单位分担医疗事故、经济亏损风险的责任。该措施的意义在于：

　　（1）让龙头医院与基层医疗机构形成“利益共同体”，促使龙头医院自觉从业务、技术、资金、设备上帮助基层，如此，即便有些地方政府财力有限、政府组织的对口支援效果不佳，基层医疗机构的技术水平和服务质量也同样能得到明显提高。

　　（2）如果成立紧密型医院集团，在基层工作的医卫人员都是医院集团的员工，人员内部流动比较容易，只要有能力并做出成绩，随时有机会被调往医院施展自己的才华，那么，就能吸引高学历的医学人才到基层医疗机构就业。

　　（3）由于基层医疗机构背后有技术和经济实力雄厚的医院集团为靠山，大大增强了其抗风险能力，从而让更多的基层医疗机构在提高技术水平的同时，也能更大胆地接收医院下转的患者，而且能让更多的患者放心在基层医疗机构首诊和康复。

　　（4）基层医疗机构能充分利用其网络和区位优势，在医院集团的指导和帮助下，向当地城乡居民提供更加方便、廉价的防病与治病服务。

　　2．建立一套合理、有效的双向转诊奖励和问责机制

　　首先，要让双向转诊患者享受“三优”（优惠、优先、优质）服务，让患者从双向转诊中得到实惠，从而使更多的患者愿意在基层医疗机构首诊和康复。

　　同时，对医院集团内负责双向转诊工作的相关单位和个人，明确岗位责任目标和绩效考核标准，并将考核结果作为相关人员的职称评定、职务和岗位调整、工资和奖金发放标准的重要依据。对双向转诊工作做得好的单位和个人给予奖励，反之则进行问责（这是非医院集团的协作关系所无法做到的）。

　　总之，当医院与基层医疗机构成为“一家人”之后（即排除了体制障碍之后），还必须调动和增强负责双向转诊的相关单位和个人的工作积极性和责任心，否则双向转诊依然得不到落实。而只有建立了合理、有效的奖励以及问责的激励和约束机制后，双向转诊制度才能充分发挥作用。

　　3．建立公立与非公立医院集团的双向转诊竞争机制

　　应充分利用国家新医改方案提出的“多元化”和“多样化”办医政策，运用社会资本，分别在我国的城市和农村整合现有民间医疗卫生资源（包括现有的城市和农村民营医院集团、医院和个体诊所），建立以大医院为龙头，同样将服务网络分别延伸到城市社区和农村乡镇（同样打破现有行政区划限制）的紧密型非公立（包括民营或股份制）城市和农村医院集团，让其享受与公立医院一样的政策待遇，与现有的公立医院集团展开公平、充分的竞争。同时政府主管部门也应与公立医院集团管办分开。该措施的意义在于：

　　（1）打破城乡卫生资源完全由公立医疗卫生机构垄断的局面。只有通过公平、充分竞争，才能提高工作效率和服务质量。

　　（2）改变目前一些地方对基层非公立医疗卫生机构只讲权利，不尽义务的现状。如果建立了公立与非公立两种农村医院集团，就可理顺现有的村级卫生管理体制：现在村级卫生所的医生，要么是公立医院集团的员工，享受公立医院集团的待遇，并接受公立医院集团的管理；要么是非公立医院集团的员工，享受非公立医院集团的待遇，并接受非公立医院集团的管理。

　　以上3项措施归纳起来为“1+1+2”双向转诊运作模式。前两个“1”分别为建立龙头医院与基层医疗机构为“一家人”（即建立紧密型医院集团）的双向转诊管理体制；建立一套合理、有效的奖励和问责（即激励和约束）的双向转诊管理机制；后面的“2”为建立公立与非公立两种不同所有制性质的医疗机构双向转诊竞争机制。三者缺一不可。

　　“1+1+2”模式能帮助双向转诊逐步走出转上而不转下的困境，让更多患者自愿在基层医疗机构首诊和康复；能帮助城乡居民缓解“看病难”，既适用于城市，也适用于农村。

　　然而，要想顺利实施这一模式并非易事，因为任何改革和创新都是利益格局的重新调整。所以，实施这一模式要争取各级政府的重视和支持，并选择几个已有一定基础的县（区）乡进行试点，成功后再扩大实施范围。同时还必须制定和完善更多相应的配套措施。