随着医保覆盖面的全民扩容，医保基金支付压力持续增大，各种违法违规套取医保基金的现象较为突出，原有的医保管理方式在适应目前医保基金结算和监管等方面显得乏力。有鉴于此，杭州、湛江等地建立并依托“医保基金智能管理平台”，创新医保监管方式，遏制了骗保、欺诈等多年根治不愈的医保乱象，同时对“过度医疗”“大处方”等筑起了“规则筛查”大网，使医保作为撬动公立医院改革、药品流通体制改革的支点作用初显。
医保覆盖面扩容监管面临挑战
随着医保覆盖面的全民扩容，一方面医保基金支出压力增大，另一方面各种违法违规套取医保基金的问题较为突出。记者调研发现，原有的医疗保险管理手段在适应目前医保基金结算和监管等方面显得乏力，医保监管方式亟待进一步创新。
“目前医保监管的主要矛盾是能力与发展跟不上。”浙江省人社厅医保处处长胡长恩说，浙江省医保管理机构与编制按500万参保人数设置，但截至去年，浙江省归属人保部门的医保参保人数达到近4000万人。
医保扩容后城镇参保人数趋于稳定，筹资增速明显下降，医保基金支出压力增大。根据财政部公布的2013年社保基金预算编制情况，2013年全国城镇职工基本医保基金收入预计达6189亿元，同比增长11.2%，低于过去五年20%左右的平均增速。
在医保基金支出压力日增的情况下，一些地区不同程度存在着过度诊疗、重复用药等过度医疗服务行为，以及冒名、虚假就医、挂床、分解住院、刷卡套现、倒卖
药品等医保欺诈违规行为。
复旦大学社保研究中心研究员封进认为，医院和医保结算费用是后付制，医生主导费用有牟利冲动，是当下过度诊疗的主要原因。医保覆盖后，患者因为能报销，也就会更多地去看病。这些都会导致医保费用支出不合理增长，给医保基金带来风险。
对于侵蚀医保基金安全的行为，据一些业内人士反映，医院方面主要表现为：要求病人办理“假出院”手续或让未达到出院
标准的病人出院，简单机械地限制病人住院天数；限制慢性病人用药、不配备病人治疗必需药品；过度使用医保范围外的药品、诊疗项目、服务设施；甚至通过各种方式要求参保人员自费承担医保范围内的药品等问题。
在患者方面，杭州、湛江等地医保工作人员反映，除有明显作案意图的骗保、套保行为之外，还存在人为超量开药“挂床住院”等多种方式。甚至在部分地区还出现了个别农民利用熟人、亲戚关系借用他人的医保证件，伪造虚假医疗手续报销。
记者调研发现，大多数地区还在沿用按项目付费的后付制医保支付方式，最大的弊端在于无法约束医疗服务提供者诱导参保人购买服务的行为，从而导致医疗费用居高不下。一些业内人士认为，当前医保覆盖面不断扩大，监管机制却没有相应跟进完善，导致骗保、套保者有恃无恐、“灰色利益链”延伸固化，而医保部门取证难度大，执法手段还是依靠现场检查。